尿微量蛋白檢測項(xiàng)目的臨床選擇和評(píng)價(jià)

宋 丁,蘇潔平,李少鵬,楊 柳

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春 130033;2.長春市中心醫(yī)院）

尿微量蛋白指用日常檢驗(yàn)?zāi)虻鞍椎姆椒ú荒馨l(fā)現(xiàn)而需用高度靈敏而特異的方法才能檢出的尿中所含的少量蛋白。其種類很多,大多數(shù)屬血漿的固有成分,如白蛋白、免疫球蛋白和微球蛋白等,也有腎小管產(chǎn)生的膜蛋白和某些疾病產(chǎn)生的蛋白等。各醫(yī)院常根據(jù)需要,選定需檢查的蛋白種類。有的只查白蛋白,以反映腎小球功能;多數(shù)加查能反映腎小管功能的β2微球蛋白;還有的查更多種類的蛋白,以便更細(xì)致地判斷腎臟功能和發(fā)現(xiàn)某些其他疾病。各院采用的多為免疫學(xué)方法,如酶聯(lián)免疫吸附法,放射免疫法或免疫電泳法等。其他更精密的方法,如高效液相層析、毛細(xì)管電泳、質(zhì)譜等,因需要較高級(jí)的設(shè)備,故臨床上較少應(yīng)用。

1 適用于檢測腎小球功能狀態(tài)的尿微量蛋白

1.1 白蛋白分子量66.5 KD,是必檢的一項(xiàng)尿微量蛋白,臨床上常用免疫比濁法進(jìn)行檢測。正常情況下,它是被腎小球基底膜機(jī)械和電子屏障阻留于腎小球血管內(nèi),難以隨原尿?yàn)V至腎小球囊,即便有少量濾出,也幾乎全被腎近曲小管吸收,余量不超過30 mg/L。如超過這一標(biāo)準(zhǔn),提示腎小球損害。如僅有尿微量白蛋白升高,提示腎小球病變較輕。因?yàn)榕R床上很少出現(xiàn)因血漿白蛋白超過腎閾而致尿中微量白蛋白出現(xiàn)假陽性的情況,所以其特異性較高。但解釋尿微量白蛋白陽性的結(jié)果時(shí),應(yīng)考慮到某些生理因素,如寒冷、體位不當(dāng)和劇烈運(yùn)動(dòng)所致之生理性尿微量白蛋白陽性。臨床上這種僅有尿微量白蛋白升高的情況,屬選擇性蛋白尿。

1.2 免疫球蛋白通常分別檢驗(yàn)?zāi)蛑械腎gG、IgA和IgM,它們的分子量遠(yuǎn)大于白蛋白,易被阻留于血管內(nèi),所以尿中的參考值較低,用酶聯(lián)免疫吸附法檢查,參考值分別為IgG＜3 ng/24 h,IgA＜1 ng/24 h,正常情況下IgM不出現(xiàn)于尿中,如有檢出,說明腎小球病變較重。尿微量白蛋白升高,同時(shí)有一種或多種免疫球蛋白升高,屬非選擇性蛋白尿,提示除腎小球受損外,腎小管亦被累及,可見于腎移植后的急性排斥反應(yīng)、過敏性紫癜、骨髓瘤、肝腎綜合征、紅斑狼瘡、干燥綜合征、糖尿病腎病和腎小動(dòng)脈硬化等。

尿中的IgA除自腎小球?yàn)V出的血清型IgA單體外,還有附著于腎小管上皮細(xì)胞表面的分泌型IgA二聚體。尿中IgA升高除提示腎小球病變外,還提示腎間質(zhì)病變,且有趨于慢性的傾向。

1.3 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白分子量約76 KD,主要在肝內(nèi)合成。臨床上采用免疫比濁法測定,參考值為0.01-5.00 mg/L。它的升高也反映腎小球病變。而且對(duì)監(jiān)測糖尿病患者是否已出現(xiàn)腎損害較尿微量白蛋白更為敏感。

2 適用于檢測腎小管功能狀態(tài)的尿微量蛋白

包括β2微球蛋白、α 1微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。它們的分子量分別是11.8 KD,26.1 KD和22.2 KD。因?yàn)榉肿恿啃?較易通過腎小球基底膜機(jī)械屏障,濾出后幾乎全部被腎小管回吸,基本不出現(xiàn)于尿中。如尿中含量增高,提示腎小管病變。

2.1 β2微球蛋白主要由以淋巴細(xì)胞為主的各種有核細(xì)胞產(chǎn)生,受控于I類人白細(xì)胞抗原(HLA I）。廣泛存在于多種體液中,當(dāng)血中β2微球蛋白流經(jīng)腎小球時(shí),幾乎全部被濾入腎小球囊,隨即被近曲小管全部吸收分解。它的血清濃度約為1-2 mg/L;以放射免疫法測定,尿含量參考值不高于0.3 mg/L或以尿肌酐校正為低于0.2 mg/g肌酐。它是經(jīng)典腎小管標(biāo)志蛋白,可直接反映腎小管功能狀態(tài)。β2微球蛋白升高可見于腎毒性藥物或重金屬中毒引起的近曲小管損傷,腎本身的疾病如間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎,腎病綜合征也是β2微球蛋白升高的常見病。非原發(fā)于腎臟的病變,如糖尿病、妊娠高血壓、原發(fā)性高血壓引起的腎硬化,紅斑狼瘡等病累及腎小管時(shí),β2微球蛋白也升高。觀察尿微量白蛋白和β2微球蛋白的比值,可了解腎臟受損部位,如比值高于1,000,提示原發(fā)性腎小球病變;如其低于40,則為腎小管病變。

β2微球蛋白提示腎小管病變雖然敏感,但可受腎外病變和血中濃度的影響。如慢性肝病可因肝內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,肝細(xì)胞受病毒攻擊以致β2微球蛋白

升高,而腎小管不一定受損。又如,胃淋巴瘤,淋巴細(xì)胞性白血病,T細(xì)胞淋巴瘤等也可使其升高。尿中β2微球蛋白量受血中濃度的影響,如血中濃度超過5 mg/L時(shí),由腎小球?yàn)V出的量超過近曲小管的最大吸收能力,尿中也會(huì)出現(xiàn)β2微球蛋白陽性,但腎小管不一定準(zhǔn)有病變。遇到此種情況,可查α 1微球蛋白或視黃醇結(jié)合蛋白,因二者基本不受血中濃度的影響。

2.2 α 1微球蛋白主要由肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,其臨床意義與β2微球蛋白一致,但較之更敏感,這是因?yàn)樗谒嵝阅蛑休^β2微球蛋白穩(wěn)定,它除受少數(shù)肝病的影響外,不受其他疾病和尿路感染的影響。以免疫比濁法測定,成人尿中α 1微球蛋白的參考值＜6 mg/L,其血清游離濃度為10-30 mg/L。

2.3 視黃醇結(jié)合蛋白主要在肝臟合成后入血,自腎小球?yàn)V過,大部分被近曲小管吸收分解,一小部分隨尿排出。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,尿中參考值為＜300 μ g/L。其臨床意義同β2微球蛋白,但在酸性尿中較為穩(wěn)定;影響其血中濃度的因素很少,只有當(dāng)腎功能衰竭時(shí),血中濃度才有所升高,故不致因血中濃度的波動(dòng)而影響尿排出量。

2.4 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG）分子量140 KD,是人體內(nèi)廣泛存在且較重要的一種溶酶體水解酶,主要來源于腎近曲小管上皮細(xì)胞。以速率法測定,尿中參考值為 2.0-20.0 IU/L。NAG對(duì)于監(jiān)測腎移植后抗排斥用的環(huán)孢素的腎毒性作用頗有價(jià)值。對(duì)觀察糖尿病腎損傷也頗有價(jià)值。

2.5 γ-谷氨酸轉(zhuǎn)換酶(γ-GT）分子量約140 KD,它是直接由腎小管分泌入尿的溶酶體酸性水解酶,而不是由腎小球?yàn)V出的。γ-GT廣泛存在于人體各組織中,以腎、肝、胰等組織含量最高。采用酶學(xué)速率法檢測,其尿中參考值為3-3.7 U/mmol肌酐或18-37 U/g肌酐。它能準(zhǔn)確反映近曲小管的微細(xì)病變,尿γ-GT在腎小管間質(zhì)僅結(jié)構(gòu)上受損而并無炎癥反應(yīng)時(shí)排出不明顯增加。尿γ-GT升高見于腎臟的藥物和重金屬中毒、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等。多囊腎時(shí),因腎小管發(fā)育不全,尿中γ-GT降低。

2.6 尿微量TH蛋白即Tamm-Horsfall蛋白,是腎小管亨利氏袢升支后段和遠(yuǎn)曲小管合成和分泌的一種糖蛋白。在尿中呈膠質(zhì)狀態(tài),是構(gòu)成管型和結(jié)石的基質(zhì),可促進(jìn)氯的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),與尿液稀釋有關(guān)。它還可調(diào)節(jié)IL-1、IL-2和TNF的含量和生物活性。大腸桿菌被它包被后,可利于巨噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用。它的分子量約為70 KD,尿中含量相當(dāng)穩(wěn)定,參考值約為29.79-43.94 mg/24 h尿或隨意一次尿的含量8.42-14.74 mg/g肌酐。降低見于慢性腎功能不全、返流性腎病和多囊腎。急性腎盂腎炎尿TH蛋白排出量正常,而慢性腎盂腎炎時(shí)則降低,據(jù)此可以鑒別急慢性腎盂腎炎。在上泌尿路梗阻時(shí)和碎石術(shù)后二、三日內(nèi),尿TH蛋白增加。

3 用于反映腎外病變的尿微量蛋白

3.1 尿肌紅蛋白肌紅蛋白本質(zhì)是亞鐵血紅蛋白,分子量16-17.5 KD,實(shí)驗(yàn)室采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,正常參考值＜4 mg/L。心肌梗死早期,血和尿中的肌血蛋白含量皆升高。值得注意的是,尿中肌紅蛋白受橫紋肌損傷的影響,解釋時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。

3.2 尿本周蛋白(BJP）又名凝溶蛋白,其本質(zhì)是構(gòu)成免疫球蛋白的輕鏈,可以單體或二聚體形式存在,其分子量為22 KD或44 KD,分為k型和λ型。實(shí)驗(yàn)室檢查多用瓊脂糖凝膠電泳法。正常人尿中查不出BJP,如出現(xiàn),尤其是λ高于k時(shí),提示多發(fā)性骨髓瘤的可能。本周蛋白升高可見于多種疾病,在多發(fā)性骨髓瘤病人約50-70%呈陽性,在原發(fā)性巨球蛋白血癥、良性單克隆球蛋白血癥、淀粉樣變和輕鏈皮膚病患者中,其陽性率分別是 16-25%、20%、92%和50%。尿本周蛋白升高常提示腎功能已有明顯改變。

以上提到的幾種尿微量蛋白是臨床醫(yī)生常遇到的,但并非都是常規(guī)必檢項(xiàng)目。關(guān)于尿微量蛋白檢查,臨床醫(yī)生常提到幾個(gè)問題,解釋如下:

(1）尿常規(guī)檢驗(yàn)蛋白陽性,還有無必要檢查尿微量蛋白?

答:除不必要再檢查微量白蛋白外,還需要查其他微量蛋白。這是因?yàn)?尿常規(guī)中檢出的蛋白主要是白蛋白,對(duì)其他蛋白不敏感。

(2）尿常規(guī)檢查潛血陽性,是否還需要再查尿中微量肌紅蛋白?

答:需要。因?yàn)槌Ｒ?guī)檢查用的是過氧化物反應(yīng),血紅蛋白和肌紅蛋白同樣顯色,不能辨別二者。所以需用敏感而特異的檢出肌紅蛋白的方法,以免延誤心肌梗死的診斷。

(3）尿β2微球蛋白陽性,是否還需要查α 1微球蛋白或視黃醇結(jié)合蛋白?

答:需要。因?yàn)楹蠖邩O少受血清濃度升高的影響。

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