經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注治療腺性膀胱炎

施東輝 陳勇輝 龔漢昌

（1 江蘇省蘇州吳中人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215128；2 上海市東方路仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200127）

經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注治療腺性膀胱炎

施東輝1陳勇輝2龔漢昌1

（1 江蘇省蘇州吳中人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215128；2 上海市東方路仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200127）

目的 研究對(duì)比單純腺性膀胱炎電切術(shù)，以及術(shù)后加用吡柔比星膀胱內(nèi)灌注化療兩組治療方法來預(yù)防復(fù)發(fā)，及癌變的療效。方法88例行膀胱鏡活檢病理證實(shí)的腺性膀胱炎（CG）患者，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組：48例經(jīng)尿道電切術(shù)后行吡柔比星膀胱灌注；對(duì)照組：40例僅單純電切，術(shù)后均口服頭孢二代類抗生素1周，比較兩組患者術(shù)后總有效率，復(fù)發(fā)率及觀察吡柔比星膀胱內(nèi)灌注不良反應(yīng)。結(jié)果 隨訪3～30個(gè)月，平均26個(gè)月，治療組：總有效率為85.4%（41/48)，復(fù)發(fā)率：4.8%（2/41)；對(duì)照組：總有效率為77.5%(31/40)，復(fù)發(fā)率：19.3%（6/31)。兩組總有效率及復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吡柔比星主要不良反應(yīng)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，很少有因心臟毒性及肝腎毒性而引起的嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論 CG電切術(shù)后應(yīng)用吡柔比星膀胱內(nèi)灌注能明顯提高CG治療有效率，減少復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)少，安全性較高。

膀胱炎；吡柔比星；電切手術(shù)；灌注，復(fù)發(fā)

腺性膀胱炎（CG）是一種少見的膀胱上皮腺性增生樣病變。病因不十分清楚。目前CG作為一種癌前病變概念已經(jīng)逐漸被廣大醫(yī)師接受，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與膀胱的慢性炎性反應(yīng)、結(jié)石、梗阻、神經(jīng)源性膀胱炎，膀胱外翻等疾病有關(guān)。臨床上對(duì)于CG的手術(shù)治療后進(jìn)行膀胱藥物灌注以減少臨床治療有效率降低復(fù)發(fā)，防止癌變，效果如何，還是存有異議。因此，將 2008年2月至2010年8月江蘇省蘇州吳中人民醫(yī)院收治的88例CG患者，依據(jù)手術(shù)后是否化療行藥物灌注分組進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例CG患者，男16例，女72例；年齡22～69歲，平均45歲；病史3～48個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀56例（63.6%）；血尿34例（38.6%），肉眼血尿9例（10.2%），鏡下血尿25例（28.4%）；排尿困難6例 （6.8%），伴前列腺增生4例，并發(fā)膀胱結(jié)石1例；下腹部及會(huì)陰部憋脹酸痛不適感，腰骶部酸痛不適感61例（69.3%）；伴有膀胱頸部抬高7例（7.9%），處女膜傘覆蓋6例（6.8%），尿道肉阜9例（10.2%）。

1.3 輔助檢查

88例患者術(shù)前均行B超檢查，膀胱鏡檢取病理活檢病理證實(shí)為腺性膀胱炎（CG）：濾泡樣水腫38例，乳頭狀瘤伴水腫樣改變29例，膀胱黏膜呈紅白相間慢性炎癥樣改變16例，黏膜無明顯改變的5例病變發(fā)生部位主要分布在膀胱三角區(qū)及輸尿開口附近，膀胱鏡活檢組織病理學(xué)診斷均為CG。術(shù)前均行靜脈腎盂造影（IVP）及B超檢查均未發(fā)現(xiàn)上尿路病變。同時(shí)排除結(jié)核性病變（結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，血清結(jié)核抗體陰性、尿抗酸桿菌）。

1.4 治療方法

88例患者均在全麻,硬膜外麻醉下采用德國產(chǎn)wolf電切鏡行汽化電切術(shù)，用5%葡萄糖水作為灌洗液，電切功率120～160W，電凝功率60～80W。電切范圍為超過肉眼可見病變周邊1cm，電切深度至淺肌層。病變范圍位于輸尿管口旁，先留置輸尿管導(dǎo)管做標(biāo)記，后電切，如果覆蓋輸尿管開口作者建議先置入DJ管后切除，術(shù)后2周拔除DJ。合并前列腺增生者，先切除膀胱病變，創(chuàng)面止血徹底后，再行前列腺電切術(shù)；伴有膀胱結(jié)石的先行 激光碎石術(shù)后再處理膀胱病變。合并膀胱頸部抬高者，行膀胱頸局部電切解除梗阻。伴有處女膜傘覆蓋及尿道肉阜的均行局部手術(shù)處理。術(shù)后均留置導(dǎo)尿管。常規(guī)術(shù)后24h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。實(shí)驗(yàn)組48例術(shù)后即刻行膀胱灌注1次（如果術(shù)中切除面積較大或出血較多則改為24h內(nèi)灌注，如有膀胱穿孔的原則上建議術(shù)后1周再行膀胱灌注治療），灌注方案：吡柔比星40mg加5mL注射用水稀釋，經(jīng)導(dǎo)尿管灌注，膀胱內(nèi)保留30min。對(duì)照組40例術(shù)后隨訪觀察，不行膀胱灌注。兩組患者均術(shù)后口服第二代頭孢菌素類抗生素1周預(yù)防感染。術(shù)后3、6個(gè)月行膀胱鏡檢，其后每半年膀胱鏡檢1次。

1.5 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

癥狀完全消失，尿常規(guī)檢查正常，膀胱鏡復(fù)查膀胱黏膜膜正常，隨訪活檢報(bào)告正常者為治愈。癥狀基本消失。偶有間歇性尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查偶有血尿，膀胱鏡復(fù)查病灶縮小但未完全消失，或偶見散在病灶為好轉(zhuǎn)。癥狀無改善，尿路刺激癥狀繼續(xù)存在，尿常規(guī)檢查有血尿，膀胱鏡復(fù)查病灶無明顯改變?yōu)闊o效。改善后癥狀又復(fù)發(fā)者，活檢或膀胱鏡復(fù)查黏膜水腫充血或出現(xiàn)新病灶為復(fù)發(fā)?？傆行橹斡?好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

隨訪3～30個(gè)月，試驗(yàn)組治愈27例好轉(zhuǎn)14例，無效7例，總有效率為85.4%（41/48），治療后10～25個(gè)月復(fù)發(fā)2例（4.8%，2/41）；對(duì)照組治愈16好轉(zhuǎn)15例，無效9例，總有效率為77.5%（31/40），治療后8～27個(gè)月復(fù)發(fā)6例（19.3%，6/31）。兩組總有效率及復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討 論

CG是一種慢性頑固性良性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占膀胱疾病1%[1]。CG的病是膀胱黏膜的增生和化生同時(shí)存在的病變。是移行上皮增生的一種特殊表現(xiàn)，是一種膀胱黏膜良性病變，但隨著病程的發(fā)展有惡變的傾向，可能導(dǎo)致膀胱腺癌，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是一種癌前病變，其發(fā)病率近年來有增長趨勢，因此越來越引起人們的重視[2]。

該疾病首先由Vonlimbeek于l887年提出，具體病因不十分明確，目前多認(rèn)為是在各種因素如感染、梗阻、物理（如DJ管，導(dǎo)尿管等）或化學(xué)致癌物等慢性刺激的作用下，膀胱移行上皮化生為腺上皮從而達(dá)到自身保護(hù)目的，認(rèn)為CG的發(fā)生是機(jī)體對(duì)外界的一種防御性機(jī)制[2,3]。CG可能癌變。1958年Shaw[3]等首次報(bào)道CG在經(jīng)歷5年多的病程后轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔?/p>

CG最常見的臨床表現(xiàn)是尿頻、尿急、尿痛、恥骨或會(huì)陰部不適、鏡下血尿或偶爾肉眼血尿及排尿不暢，許多疾病可以出現(xiàn)類似的癥狀，一般對(duì)癥處理而癥狀沒有得到改善，應(yīng)考慮本病的可能。B超無創(chuàng)檢查同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)前列腺增生和膀胱結(jié)石等合并癥，CT對(duì)本病也有較高的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)膀胱占位合并膀胱壁較廣泛增厚而無壁外侵犯時(shí)，應(yīng)首先考慮該疾病。對(duì)于CG診斷最有效的手段是尿道膀胱鏡檢查+組織活檢，病理診斷是惟一的確診方法。CG容易發(fā)生在發(fā)生膀胱三角區(qū)和膀胱頸部周圍，因其無黏膜下層，位置固定，另外此部位又常為膀胱炎癥、尿道逆行性感染的高發(fā)區(qū)[4]。其次是尿道內(nèi)口和輸尿管開口周圍和膀胱的后壁，膀胱鏡下病變形態(tài)主要有絨毛樣、乳頭狀瘤樣、慢性炎癥樣改變及膀胱黏膜無明顯改變。

CG目前主要治療方法是經(jīng)尿道電切治療，并已成為CG的首選手術(shù)治療方法。本組CG患者發(fā)生上述部病變多發(fā)于膀胱三角區(qū)，該區(qū)域膀胱與周圍組織比較同定，使手術(shù)易于操作且穿孔機(jī)會(huì)甚少，在電切病變的同時(shí)可以切除膀胱頸抬高，硬化、精阜增生或前列腺增生等梗阻病變。手術(shù)要求電切范圍為超過肉眼可見病變周邊1cm，電灼及汽化電切黏膜，黏膜下層至淺肌層。患者創(chuàng)傷輕微，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可反復(fù)操作，能獲得控制甚至根治的療效。但需注意的是病變范圍位于輸尿管口旁，先留置輸尿管導(dǎo)管做標(biāo)記，后電切，如果覆蓋輸尿管開口則置入DJ管后切除，術(shù)后2周拔除DJ。輸尿管開口處宜點(diǎn)切不宜過多電凝，以免形成瘢痕，輸尿管開口狹窄，引起腎臟積水。

本組88例患者均行汽化電切術(shù)后分為兩組：實(shí)驗(yàn)組即行膀胱灌注吡柔比星，對(duì)照組為未行膀胱灌注治療。結(jié)果：試驗(yàn)組治愈27例好轉(zhuǎn)14例，無效7例，總有效率為85.4%，復(fù)發(fā)2例（4.8%）；對(duì)照組治愈16例，好轉(zhuǎn)15例，無效9例，總有效率為77.5%，復(fù)發(fā)6例（19.3%）。兩組總有效率及復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此作者認(rèn)為CG電切術(shù)后應(yīng)用吡柔比星膀胱內(nèi)灌注能明顯提高CG治療有效率，減少復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)少，安全性較高。

蒽環(huán)類藥物阿霉素（ADM）由于對(duì)心臟毒性強(qiáng)，骨髓機(jī)能嚴(yán)重抑制，膀胱局部刺激癥狀明顯等藥物不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制。吡柔比星是新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，具有抗癌活性高、心臟毒性低、對(duì)正常臟器的毒性小、半衰期較短、腫瘤細(xì)胞攝取迅速、在腫細(xì)胞內(nèi)保持較高濃度且作用速度快的特點(diǎn)，可作為淺表性膀胱癌膀胱灌注化療的一種比較理想的藥物[5]。在術(shù)后膀胱灌注化療期間，實(shí)驗(yàn)組患者均未發(fā)生明顯骨髓抑制、心肌損害、肝腎功能等異常。

綜上所述，CG電切術(shù)后應(yīng)用吡柔比星常規(guī)膀胱內(nèi)灌注，因其療效確切、復(fù)發(fā)率低、安全性高、不良反應(yīng)少，可以作為一種CG的經(jīng)典治療方法。

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[3] Shaw JL,Gislason GJ,Imbriglia JE.Transition of cystitis glandularis to primary adenocarcinoma of the bladder [J].J Urol,1958,79(5):815-822.

[4] 劉軍,李家明.腺性膀胱炎的診治(附38例報(bào)告)[J].中國綜合臨床,2003,19(12):1121.

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1671-8194（2011）04-0108-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.078