利福平和異煙肼聯(lián)合用藥致成人縱隔淋巴結(jié)暫時性腫大2例

張國軍 胡俊華

（1 白城市結(jié)核病防治研究所，吉林 白城 137000；2 白城市傳染病醫(yī)院，吉林 白城 137000）

利福平（RFP）對結(jié)核分支桿菌有很強(qiáng)的殺菌作用，是目前治療肺結(jié)核的一種較好的抗癆藥物。隨著臨床上的廣泛應(yīng)用，因之出現(xiàn)各種不同的副作用者也隨之相應(yīng)增多。異煙肼（INH）發(fā)明于1952年，使結(jié)核病的治療發(fā)生了根本性的變化。在近60年的使用過程中，雖然有的患者所感染的結(jié)核分支桿菌已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性，但絕大多數(shù)醫(yī)師仍認(rèn)為它是治療結(jié)核病的一個不可或缺的主藥。2008年～2010年期間，白城市結(jié)核病防治研究所以利福平和異煙肼聯(lián)合用藥治療141例肺結(jié)核患者過程中，發(fā)生成人縱隔淋巴結(jié)暫時性腫大2例。為引起廣大臨床醫(yī)師的高度重視，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 病例1：患者男性，32歲。因發(fā)熱，盜汗，全身乏力2個多月，胸透發(fā)現(xiàn)右肺門有增大影，于2008年4月17日來吉林省白城市結(jié)核病防治研究所體檢。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏90次/min，血壓100/60mmHg，較瘦，慢性病容，雙鎖骨上窩可能及數(shù)個約蠶豆粒大淋巴結(jié)，質(zhì)中硬有分葉，心肺未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能均正常，血沉54mm/h，痰檢結(jié)核桿菌9次陰性。X線檢查：胸部X線片示右上縱隔增寬，右肺門影增大，增濃。病理活檢：右鎖骨上局部淋巴結(jié)活檢證實為干酪樣結(jié)核病變。治療過程及結(jié)果：結(jié)合患者實際情況，開始給鏈霉素（SM）、INH、對氨水楊酸鈉（PS）三聯(lián)抗癆治療半年（129d），病灶未明顯吸收，及時改用RFP、INH二聯(lián)聯(lián)合治療。當(dāng)治療至2個半月（76d）時，胸片復(fù)查示右上縱隔繼續(xù)增大。右上縱隔又新出現(xiàn)有半圓形腫塊影，并向右肺門增大增濃影幾近掩蓋，且延及右中下肺野，但自覺癥狀卻大見好轉(zhuǎn)，如食欲增進(jìn)，發(fā)熱，盜汗消失，血沉降至12mm/h，血象、肝功能正常，仍繼續(xù)按以上方案治療。于2009年4月8日（6個月后），再次胸片復(fù)查時，不但肺門塊影未見吸收，反而上縱隔均有明顯腫大影，提示病灶還在進(jìn)展。直到同年7月22日第三次胸片復(fù)查，見縱隔及右肺病灶吸收。2009年11月4日痊愈出院，共用RFP、INH一年余（392d）。經(jīng)2010年隨訪，患者已恢復(fù)正常工作，胸片復(fù)查見右上肺內(nèi)帶有少許點條影。

1.2 病例2：患者男性，20歲，因午后低熱，胸悶，干咳月余，疑為肺結(jié)核于2010年3月4日入白城市結(jié)核病防治研究所住院治療。體格檢查：體溫37.6℃，脈搏82次/min，血壓108/95mmHg，營養(yǎng)欠佳，慢性病容，心肺未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)，肝功能正常，血沉18mm/h，痰檢結(jié)核桿菌3次陰性。胸部X線檢查：示右上縱隔有塊狀影。治療過程及結(jié)果：給SM、INH、PAS治療14d后，午后發(fā)熱加重，體溫升至38.5℃～39℃，盜汗增著。又改用RFP、INH聯(lián)合治療20d后，自覺癥狀完全消失，體溫恢復(fù)正常，血沉降壓15mm/h，血象、肝功能正常，但X線胸片復(fù)查顯示右上縱隔及右肺門形較前明顯增大，提示病灶進(jìn)展。由于癥狀消失，故仍堅持利福平與異煙肼聯(lián)合抗癆治療。于7月22日第二次胸片復(fù)查示，右肺病灶較前有吸收。2010年11月26日第三次胸片復(fù)查時，僅見右上肺有邊緣銳利的少許點條狀形。經(jīng)過積極的治療，2010年12月18日痊愈出院，共用利福平9個月（234d）。2011年5月11日隨訪，復(fù)查胸片示上肺只有少許點條狀影。

2 討 論

利福平系廣譜抗生素，對結(jié)核分支菌高度敏感，即使是耐藥的結(jié)核分支桿菌也有較強(qiáng)的抑菌和殺菌作用，故多用于初治結(jié)核。與利福平與異煙肼合用肝毒性發(fā)生危險增加，尤其是原有肝功能損害者和異煙肼快乙?；颊?。不良反應(yīng)以厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應(yīng)最為常見，肝毒性為本品的主要不良反應(yīng)，如血清氨基轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大和黃疸等肝損害，偶可出現(xiàn)“流感樣癥候群”、急性溶血或腎功能衰竭，出現(xiàn)暫時性淋巴結(jié)腫大尚少見報道[1-3]。作者治療141例肺結(jié)核患者中，22例初治患者有2例（9.1%）發(fā)生縱隔淋巴結(jié)暫時性腫大，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師的注意。

在治療過程中，我們體會利福平所引起的縱隔淋巴結(jié)暫時性腫大的臨床特點包括：①復(fù)發(fā)及原發(fā)的初治結(jié)核較多，本文2例均系原發(fā)初治肺結(jié)核，且常在0.5～2.5個月內(nèi)出現(xiàn)。②病灶進(jìn)展與臨床癥狀不成比例，即肺內(nèi)病灶有擴(kuò)大，而臨床癥狀則明顯減輕幾近消失。③臨床縝密觀察下，繼續(xù)堅持RFP和INH聯(lián)合用藥的方案治療，常于1～6月內(nèi)使“惡化”病灶吸收好轉(zhuǎn)。

至于RFP引起淋巴結(jié)暫時性腫大的機(jī)制，目前尚不十分清楚。有人認(rèn)為，RFP是一種免疫抑制劑，用藥后能夠降低機(jī)體的抵抗力，致使結(jié)核患者病情進(jìn)展擴(kuò)延；還有人認(rèn)為，RFP是結(jié)核分支桿菌的強(qiáng)殺菌劑，用藥后被殺滅的大量菌體游離在體內(nèi)，這些游離的菌體可以作為抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，進(jìn)而機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，致使肺結(jié)核病灶出現(xiàn)一時性進(jìn)展。

從本文2例患者的治療全過程分析，我們認(rèn)為患者出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)暫時性腫大與患者免疫力功能低下和變態(tài)反應(yīng)同時存在有關(guān)，有待今后進(jìn)一步研究觀察對比證實。在使用異煙肼治療結(jié)核病的過程中，醫(yī)護(hù)人員必須密切注意觀察包括淋巴結(jié)腫大在內(nèi)的常見和少見不良反應(yīng)，使患者得到規(guī)范化治療，使患者早日康復(fù)。

[1] 王素蘭,于俊英,梁永蘭.異煙肼、利福平聯(lián)用致淋巴結(jié)腫大19例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2002,42(35):44-45.

[2] 區(qū)瑞貴,陳穗,黃曉強(qiáng).異煙肼致全身淺表淋巴結(jié)腫大、高熱反應(yīng)1例[J].中國防癆雜志,2007,(2):203.

[3] 于學(xué)威.1例異煙肼致全身淺表淋巴結(jié)腫大、高熱反應(yīng)個案[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報,2008,15(3):37.