重度子癇前期并發(fā)急性腎功能衰竭1例

王 輝 唐昌華 蘇先旭

（都江堰市人民醫(yī)院，四川 都江堰 611830）

重度子癇前期并發(fā)急性腎功能衰竭少見，我們在臨床工作中遇到1例，經(jīng)持續(xù)性腎替代治療（CRRT）搶救成功。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者女性，23歲，孕2產(chǎn)0+1，停經(jīng)35+1周。發(fā)現(xiàn)血壓升高伴尿蛋白2月，頭暈、眼花1月于2011年1月 25日入院。入院前2月出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后無明顯緩解，查血壓為140/100mm Hg，尿蛋白（+++），未予以重視及治療。1個月前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高170/110 mmHg，伴頭暈、眼花等不適，于我院以“晚孕單活胎 重度子癇前期”收入院，經(jīng)解痙降壓對癥處理后，好轉(zhuǎn)出院?；颊呓崭蓄^痛、眼花及上腹不適，再次入院。入院查體：T36.8℃，P 84次/分，R20次/分，BP150/110 mmHg，心率84次/分，律齊，無雜音。雙肺呼吸音清，無干濕鳴。腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移濁陰性。雙腎區(qū)無壓痛。雙下肢2度水腫。?？茩z查：宮高29cm，腹圍107cm，胎心140次/分，胎膜未破，先露：浮，宮口容受30%，質(zhì)中，位后。宮口未開，宮頸評分：1分。實驗室檢查：尿蛋白（+++），血WBC13.68×109/L，Hb159g/L，PLT114×109/L。心電圖正常。入院診斷：①35+1周宮內(nèi)孕活胎：②重度子癇前期。

入院后第2天因重度子癇前期在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出1活女嬰重1500g，左枕前位，身長39cm，評分9-10-10分，臍帶長65cm，胎盤重500g，形態(tài)正常，自然娩出成功，羊水清亮，量約800mL.手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約200mL。術(shù)后第1～2d尿量正常，術(shù)后第3天尿量減少僅210mL，血壓148/85mmHg，急查血BUN 18.8mmol/L，Cr582.6μmol/L，CFR7.1mL/min/1.73m2，血WBC19.98×109/L，N84.6%，HB128 g/L，PLT65×109/L?？紤]急性腎功能衰竭，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療。

轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科后，立即給予急診CRRT、糾酸、利尿等治療。總共做CRRT5次，血液透析2次。術(shù)后第11天尿量增加達600 mL，進入多尿期，查肝腎功：總蛋白56.7g/l，白蛋白34.2g/L，尿素氮17.3 mmol/L，肌酐616.1μmol/L，術(shù)后21d尿量3000mL，病員無惡心、嘔吐，雙下肢水腫已完全消退，血壓140/80mmHg，血尿素氮10.29 mmol/L，肌酐408.9μmol/L，尿蛋白（++）。術(shù)后28d，血總蛋白89.5 g/l，白蛋白49.7 g/l，尿素氮9.75 mmol/L，肌酐247.5μmol/L，尿蛋白+++。術(shù)后1月，患者出院。出院后一周查肝腎功，血總蛋白87.1g/L，白蛋白36.3 g/L，尿素氮9.10 mmol/L，肌酐160.5μmol/L。出院后3周復查血總蛋白、白蛋白正常，尿素氮、肌酐、尿酸正常，蛋白++。出院后2月復查肝腎功及小便常規(guī)，除蛋白++外，其余結(jié)果均正常。出院后3月未復查。出院后4月復查肝腎功正常，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

2 討 論

妊娠期急性腎功能衰竭（ARF）的發(fā)生率并不高，約1/2000～1/5000，但在總的急性腎功能衰竭中，病理產(chǎn)科相關(guān)的急性腎功能衰竭卻占15%左右[1]。病死率高達33.8%，是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥。

2.1 發(fā)病機制

正常孕婦血循環(huán)中的纖維蛋白原及凝血因子均有不同程度的升高同時纖溶性降低，在此基礎上并發(fā)重度子癇前期，繼發(fā)血管病變，蛋白漏出，大量蛋白丟失，血漿內(nèi)液體滲透壓下降，血管內(nèi)外液體交換失調(diào)，繼發(fā)血液濃縮，血容量減少，血液黏滯度增加，異常血流變學由于紅細胞黏滯性增加及血小板聚集，血流緩慢，在微循環(huán)中形成微血栓，使腎小球毛細血管內(nèi)廣泛微血栓形成。另一方面，這種微管病理狀態(tài)和腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞的高度腫脹，引起了廣泛的腎內(nèi)血循環(huán)障礙及腎內(nèi)微血管的血栓栓塞，致使腎小球濾過率急劇下降，腎臟發(fā)生病理性改變，腎皮質(zhì)腫脹、壞死，最終導致急性腎功能衰竭[2]。

2.2 臨床表現(xiàn)

妊娠期高血壓綜合征國內(nèi)發(fā)生率約為9.4%～10.4%，國外7%～12%。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一。本病表現(xiàn)為生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間有密切的因果關(guān)系。輕型病例僅在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿，分娩后隨即消失。其中，妊娠20周以后出現(xiàn)＞140/90mmHg，蛋白尿＞0.3g/24h或隨機尿蛋白+，可伴有上腹部不適癥狀，稱為輕度子癇前期；如BP≥160/100mmHg，蛋白尿≥2.0g/24h或隨機尿蛋白++，血清肌酐＞133μmol/L，血小板＜100×109/L，血清LDH升高，血清ALT或AST升高，持續(xù)上腹部不適、頭痛或腦神經(jīng)障礙，稱為重度子癇前期[3]。子癇前期孕婦不能用其他原因解釋者，稱子癇。子癇前期和子癇易并發(fā)心、腦、肝臟、腎等器官損害，尤其是腎臟損害明顯，Scr上升約為正常的2倍，病情嚴重時由于腎實質(zhì)損害，Scr可達到正常妊娠數(shù)倍，若伴腎皮質(zhì)壞死，腎功能損傷將無法逆轉(zhuǎn)。上述異常大多在產(chǎn)后6周內(nèi)恢復，個別最遲不超過3個月，產(chǎn)后不留后遺癥。

2.3 診斷

急性腎功能衰竭診斷的確立：妊娠期間或產(chǎn)后突然發(fā)生少尿或無尿，生化檢查提示氮質(zhì)血癥、低鈉血癥、高鉀血癥等水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒即考慮病理產(chǎn)科急性腎功能衰竭。

2.4 治療

①積極治療誘發(fā)ARF的各種產(chǎn)科疾病，如妊娠高血壓綜合征，先兆子癇和子癇等，必要時終止妊娠，處理原則：“終止妊娠寧早勿晚，保證母親生存為主，兼顧嬰兒存活”。②血液凈化方式的選擇急性腎功能衰竭可采用血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）3種方法。普通血液透析在短期內(nèi)清除大量毒素和水分，易導致血流動力學改變或失衡綜合征，不利于胎兒的存活。近年來，CRRT已越來越廣泛地應用于各種原因所致的ARF及多臟器功能障礙的治療，可有效的清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)和毒素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕肺水腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，其療效優(yōu)于普通血液透析[1]。該項新技術(shù)有很好的血液動力學穩(wěn)定性，治療的連續(xù)性和床邊即可的方便性，并且有廣泛的適應證。特別對ICU及CCU多臟器功能損傷的重癥監(jiān)護患者，可床旁進行切實有效的救治。該技術(shù)的開展已成為腎臟病學新拓展的一個重要標志。為危重癥患者的救治提供了非常重要的、患者賴以生存的內(nèi)穩(wěn)定平衡。

[1] 陳孝文,劉華峰.急性腎衰竭[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:320.

[2] 方建紅.重度子癇前期并發(fā)非少尿型急性腎功能衰竭1例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(14):2786-2787.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:94.