尿激酶溶栓治療急性心肌梗死并發(fā)出血32例臨床分析

劉慶喜

（遼寧省普蘭店市第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 普蘭 116222）

急性心肌梗死是常見的心血管系統(tǒng)疾病，該病起病急、發(fā)病快、不宜緩解，患病率和病死率較高。因此，早期暢通血管、消除梗阻，恢復心肌灌注，縮小心肌梗死面積，改善心臟功能是治療心肌梗死的主要手段。溶栓療法能使閉塞的冠狀動脈得以重建血供和恢復供氧，挽救瀕臨死亡的心肌，降低病死率，但溶栓療法也有出血，再灌注損傷，低血壓，過敏等并發(fā)癥。尿激酶靜脈溶栓療法在很多醫(yī)院仍是治療急性心肌梗死的主要手段，療效也很好，隨著治療病例的增多，其并發(fā)癥出現(xiàn)的病例也增多，本文僅討論其出血并發(fā)癥，現(xiàn)將我院2000年至2009年發(fā)生的尿激酶溶栓治療并發(fā)出血12例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年1月至2009年12月我院共收治確診AMI且符合溶栓標準[1]的患者354 例，其中男204 例，女150 例，年齡41 ～82歲，均排除溶栓禁忌證，并經(jīng)患者家屬同意并簽字后，給予尿激酶靜脈溶栓療法。

1.2 治療方法

溶栓前記錄18導聯(lián)心電圖，檢查血尿便常規(guī)，血小板計數(shù)，出凝血時間，血脂，血糖，肝腎功能。溶栓開始每30min記錄心電圖1次。發(fā)病6h起每2h復查CK、CK-MB至發(fā)病20h。尿激酶：150萬U+生理鹽水100m l在30min靜脈滴注完畢。阿司匹林：溶栓開始前即刻口服阿司匹林300mg，3d后改為100mg/d，長期服用。其他藥物如β-受體阻滯劑、硝酸酯類、轉換酶抑制劑等均可按需使用。低分子肝素（或普通肝素）：溶栓后12h開始皮下注射5000U（或6250U），每12h1次，共7d。

1.3 觀察指標

監(jiān)測出凝血時間，觀察有無出血并發(fā)癥（嘔吐物潛血，痰中帶血，牙齦出血及顱內(nèi)出血、消化道大出血及咯血等），觀察患者的胸痛情況，測心肌酶及心電圖動態(tài)變化，持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無室性心律失常發(fā)生及生命體征。

2 結 果

共出現(xiàn)出血病例32例（發(fā)生率9.04% ），其中輕度出血27 例（發(fā)生率7.63%），嚴重出血 5例（發(fā)生率1.41%）。輕度出血病例中痰中帶血，牙齦出血11例，經(jīng)腎上腺素棉球壓迫后止血，嘔吐物潛血陽性3例，尿 皮膚瘀斑13例，大多為皮膚穿刺部位瘀斑 例給予對癥治療，均治愈出院；嚴重出血病例中顱內(nèi)出血2 例（均經(jīng)頭顱CT檢查證實），其中1例腦出血量大，年齡大，病情不宜手術治療，保守治療無效死亡，另1例腦出血量較少， 但因不可制止的出血量持續(xù)增加，最終也死亡。消化道大出血 2例，其中1例大出血休克后，再次心肌梗死死亡，另一例在失血后，輸血、抗休克治療，同時消化道局部使用止血藥，并給予制酸及胃黏膜保護劑后治愈。大量咯血1 例，予以輸血、抗休克，防窒息等治療，最終治愈。未出現(xiàn)腹膜后出血等其他部位大出血病例。

3 討 論

溶栓療法目前最常見的并發(fā)癥是出血，有資料顯示輕度出血如皮膚，黏膜出血，肉眼及鏡下血尿，血痰或少量咳血，其發(fā)生率為5%～10%；嚴重出血如顱內(nèi)出血，大量咯血，消化道大出血或腹膜后出血的發(fā)生率為1%～2%，最嚴重的出血并發(fā)癥是顱內(nèi)出血[2]。本組資料結果與此大致相當。

3.1 出血發(fā)生可能的共同機制

①止血性血栓溶解后的出血。②纖維蛋白消耗相關的出血。③合成抗凝藥物有關的出血。溶栓、抗凝、抗血小板藥物都有出血不良反應，三者聯(lián)合應用后使纖維蛋白原或其他凝血因子耗竭，具有抗凝作用的產(chǎn)物增多，本組病例都不屬于溶栓、抗凝、抗血小板的禁忌證，發(fā)生出血，我們考慮是尿激酶起主導作用，然后是3種藥物不良反應相加后的表現(xiàn)。

3.2 各部位出血也可能有其各自特點，現(xiàn)結合本組病例分析如下：①本文所提2例并發(fā)腦出血患者頭顱CT檢查時發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腔隙性腦梗死和腦白質改變，推測腦出血的發(fā)生與腦血管本身的病變?nèi)缒X動脈硬化，腔隙性腦梗，微小動脈瘤等有關[3]。②消化道出血：考慮既往有消化道疾病史，包括患者未知的消化道疾病，加上循環(huán)障礙、胃腸瘀血以及藥物對胃黏膜的直接刺激也是導致上消化道出血的原因之一，應激性潰瘍也可能是單獨或合并存在的出血原因。③本文中咯血病例既往有支氣管擴張史，但近期并無感染咯血，因此對肺部穩(wěn)定的慢性疾病，如，支擴，陳舊性結核等也應得到重視。

4 治 療

①輕度出血一般危險性不大，但應減少有創(chuàng)操作，給予局部止血及對癥治療均可治愈，一般不影響治療過程。②嚴重出血則病情兇險，病死率較高，此時的治療是全方位的綜合療法，首先立即停止溶栓、抗凝和抗血小板治療，應立即補充血容量，可以輔人全血，血漿，代血漿及生理鹽水等.在選用止血藥物時應慎重，需平衡好止血與抗凝的治療矛盾，以局部使用止血藥為主，防止與心肌梗死用藥相抵抗，然后根據(jù)不同部位出血做出相應處置。大出血可導致患者血壓下降、休克、器官灌注不足、血流緩慢、血液凝固性增高，這些都可導致冠脈內(nèi)血栓再次形成，冠脈內(nèi)血栓再次形成又導致心肌功能障礙，進一步加劇了患者循環(huán)功能的衰竭，若此種情況出現(xiàn)，病死率極高，應立即輸血、補充血容量、抗休克、改善心功能治療使患者生命征穩(wěn)定后，若有條件及時行PTCA開通閉塞血管，患者才有存活的可能。顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓升高，血液低凝狀態(tài)使出血不易止住，且有手術治療禁忌癥的限制，內(nèi)科保守治療往往不能成功。

5 預 防

①要盡量減少創(chuàng)傷性操作，在輸液時應用套管針，減少穿刺次數(shù)，必要時按壓穿刺部位10 min。②為了減少腦出血這一致命的并發(fā)癥，高齡患者特別是75歲以上的急性心?；颊咴陟o脈溶栓前行頭顱CT或MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)潛在的腦血管病變。因為急性心梗患者頭顱CT檢查會增加患者搬動和推遲溶栓時間，故這一個舉措尚存有爭議。③急性心肌梗死患者本身處于應激狀態(tài)，且常使用抗凝、抗血小板、溶栓藥物，加上循環(huán)障礙、胃腸瘀血等均是上消化道出血的誘因。因此AMI者應常規(guī)使用制酸及胃黏膜保護劑，尤其是既往有上消化道疾病的患者，預防上消化道出血的發(fā)生。④選擇溶栓、抗凝和抗血小板三者聯(lián)合治療時需權衡利弊，熟練掌握適應證和禁忌證，對3種藥物不良反應相加后的不良后果不可輕視。⑤對高齡AMI患者可考慮減少尿激酶劑量溶栓治療。⑥治療過程中對失血貧血征象以及的不易察覺的出血部位（如腹膜后等）應嚴密觀察。⑦本組病例顯示嚴重出血者與基礎疾病密切相關，溶栓前應仔細篩查可能導致出血風險增加的隱匿的基礎疾病。

近年來冠心病的發(fā)病率有增高趨勢，心肌梗死屬冠心病的嚴重類型，病死率高。雖然緊急血管再通的介入性治療是目前更好的方法，但我國具備這種手術條件的醫(yī)院太少。靜脈溶栓治療是治療急性心肌梗死的重要方法之一。溶栓治療后，血管再通率增加，并為醫(yī)生贏得更多的時間轉入上級醫(yī)院再行介入血管成形術等治療。尿激酶是我國目前臨床上應用較多的靜脈溶栓藥物之一，尤其是基層醫(yī)院。根據(jù)對本組病例分析所得的體會，只要我們嚴格掌握AMI確診標準，熟練掌握溶栓適應證和禁忌證，嚴密監(jiān)控治療過程并做好相應的預防措施，尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死出血并發(fā)癥的發(fā)生率是很低的，其中嚴重出血并發(fā)癥則極少見，因此該療法仍然是一種安全性較高的療法，可以進行廣泛應用。

[1] 中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死溶栓治療法參考方案[J].中華心血管雜志,1996,24(5):328-330.

[2] 黃先勇.急性心肌梗死院前溶栓治療的初步指標[J].中華心血管病雜志,2001,22(1):17-19.

[3] 徐曉娟.纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性心肌梗死并發(fā)出血1例[J].臨床心血管病雜志,2006,22(11):697.