妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)的診斷及護(hù)理干預(yù)

郝玉花

(河南省安陽縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 河南安陽 455000)

1 臨床資料

2008年至2010年共收治ICP產(chǎn)婦28例。皮膚瘙癢孕婦21例,黃疸及其它癥狀出現(xiàn)7例,肝功能值升高并有主訴皮膚瘙癢癥狀19例,符合實(shí)驗(yàn)室檢查但無自覺癥狀9例;初產(chǎn)婦18例,經(jīng)產(chǎn)婦10例;年齡18～42歲,平均22.3歲。全部病例均是我院行產(chǎn)前保健時(shí)的孕婦。妊娠晚期(34周以后)保健體檢時(shí):(1)以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀,部分有黃疸及其它癥狀出現(xiàn)但較皮膚瘙癢出現(xiàn)晚。(2)肝功能檢查異常確診病例ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、AST(門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、TB(總膽紅素)、DB(直接膽紅素)等升高并有主訴皮膚瘙癢癥狀19例,符合實(shí)驗(yàn)室檢查但無自覺癥狀9例;肝功能檢查中ALT較AST、DB較IB升高更敏感。(3)NST檢查及胎兒生物物理評(píng)分法孕婦35周后至少每周1次以上NST監(jiān)護(hù),每次持續(xù)監(jiān)護(hù)20～40min,將基線胎心率變異消失作為預(yù)測ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分法。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

孕婦應(yīng)適當(dāng)休息,左側(cè)臥位;室內(nèi)溫濕度適宜;飲食宜清淡,禁食辛辣性的食物及蛋白質(zhì)高的食物,多食富含維生素和能量高的食物。皮膚瘙癢時(shí)注意避免抓破皮膚,勤剪指甲,保持手部清潔;可壓、拍局部減輕癢感,也可用爐甘石洗劑涂擦[1];洗澡時(shí)勿使用堿性肥皂擦洗,水溫不宜太燙;穿著方面,衣服宜寬大,用棉質(zhì)面料增加透氣性。

2.2 心理護(hù)理

ICP孕婦擔(dān)心胎兒正常發(fā)育,以及瘙癢致睡眠質(zhì)量差,會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等心理問題。我們應(yīng)做好孕婦及家屬的健康宣教工作,告知其癥狀一般與分娩后1周內(nèi)自行緩解,此病不是乙肝,不會(huì)傳染給胎兒,配合治療和護(hù)理癥狀會(huì)減輕;同時(shí)講解其它治療成功的病例。幫助其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待妊娠,減輕自責(zé)和自卑的心理,使其積極配合治療,在健康愉悅的心情中度過孕期。

2.3 母兒監(jiān)護(hù)的護(hù)理

由于ICP監(jiān)護(hù)不當(dāng)會(huì)造成早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限等不良結(jié)局,所以加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù),適時(shí)終止妊娠是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。(1)住院后每日低流量吸氧Bid,進(jìn)行左側(cè)臥位,改善胎盤循環(huán);(2)密切觀察胎心的變化,q4h聽胎心;(3)NST檢查及胎兒生物物理評(píng)分法:住院后至少每周1次以上NST監(jiān)護(hù),每次持續(xù)監(jiān)護(hù)20～40min,將基線胎心率變異消失作為預(yù)測ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo);(4)孕35周后,每周進(jìn)行胎盤功能測定如測尿E3血HCG,B超胎頭雙頂徑測定、羊水情況、胎盤成熟情況等,必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分法,早期發(fā)現(xiàn)陰性胎兒宮內(nèi)窘迫。

2.4 藥物治療的護(hù)理

藥物治療可以改善孕婦瘙癢癥狀和圍生兒預(yù)后,減輕膽汁淤積。臨床常用藥物有考來烯銨(消膽胺)熊去氧膽酸、地塞米松、苯巴比妥、葡萄糖酸鈣等。但應(yīng)注意各藥的副作用,防止不良反應(yīng)的發(fā)生。如消膽胺影響脂溶性維生素的吸收,用藥時(shí)注意補(bǔ)充維生素;苯巴比妥可增加新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn),因此臨產(chǎn)前不宜應(yīng)用;地塞米松應(yīng)逐漸減量,分娩前預(yù)防性應(yīng)用維生素K1針,10～20mg/d,連續(xù)3d;胎頭娩出后及時(shí)用縮宮素10～20U米索前列醇0.2～0.6mg加強(qiáng)宮縮,可以減少并防止產(chǎn)后出血。

2.5 分娩時(shí)機(jī)及方式的掌握

根據(jù)孕周和胎兒具體情況選擇分娩時(shí)機(jī)：（1）孕周≥35周,胎兒體重≥2500g,如病情未能控制或胎心異常,B超提示胎盤成熟度Ⅱ～Ⅲ級(jí),肺功能成熟,可以及早剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；（2）胎齡達(dá)36周,出現(xiàn)黃疸的孕婦;無黃膽而妊娠足月或胎兒肺成熟者;胎盤功能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者[2];（3）病程長,肝功值異常升高或合并妊高癥等妊娠并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)終止妊娠,降低圍生兒病死率。根據(jù)孕周和胎兒具體情況選擇分娩方式,應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。如病輕,胎盤功能良好可考慮引產(chǎn)。

2.6 分娩期的護(hù)理

ICP患者行剖宮產(chǎn)時(shí),根據(jù)孕周和胎兒具體情況,做新生兒搶救工作;對(duì)于準(zhǔn)備行陰道分娩的產(chǎn)婦,應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察,持續(xù)母兒監(jiān)護(hù),包括產(chǎn)程進(jìn)展、胎心變化、胎膜情況、羊水情況等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.7 新生兒的護(hù)理

ICP產(chǎn)婦娩出的新生兒早產(chǎn)、低體重兒較高,因此特別要注意新生兒保暖,給予吸氧,im維生素K1針2mg/d,連續(xù)3d,預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血。

3 結(jié)果

23例足月產(chǎn),1例早產(chǎn),胎兒生長受限和胎兒宮內(nèi)窘迫各2例。全部病例妊娠終止后,自覺癥狀消失,肝功能檢查逐漸下降至正常,改善了妊娠結(jié)局。

4 討論

ICP是一種妊娠中晚期特發(fā)疾病,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征,對(duì)母兒均有危害,主要危及胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高[3]。雖然血清膽酸測定升高是ICP最特異實(shí)驗(yàn)室證據(jù),但是縣級(jí)醫(yī)院由于受條件所限,實(shí)驗(yàn)室無條件測定此項(xiàng)檢查,但胎盤功能測定、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)、肝功能測定ALT、AST、DB、均可進(jìn)行,且ALT較AST更敏感[4]。發(fā)現(xiàn)肝功能異常,結(jié)合臨床癥狀,盡早確診ICP患者;加強(qiáng)ICP健康教育和產(chǎn)前護(hù)理,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常情況,選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和適當(dāng)?shù)姆置浞绞?做好充分產(chǎn)前準(zhǔn)備和產(chǎn)后母嬰護(hù)理,可以有效降低圍生兒死亡率和產(chǎn)后出血發(fā)生,改善了妊娠結(jié)局。

[1]吳慧群,張明英,熊慧玲.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2007,4(9):803～804.

[2][3]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版,2006:115～117.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:107～109.