小兒急性病毒性心肌炎并心律失常的臨床分析

穆 琢

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

病毒性心肌炎是危害兒童健康的常見心血管系統(tǒng)疾病之一，常并發(fā)心律失常。小兒，特別是嬰幼兒發(fā)病往往不易被認(rèn)識。輕者可無癥狀或僅在查體中發(fā)現(xiàn)，而重者起病急驟、進(jìn)展快，且有多種并發(fā)癥，因而易誤診，延誤治療。為探討小兒病毒性心肌炎并發(fā)心律失常的特點(diǎn)和治療方法，現(xiàn)將吉林省大安市第一人民醫(yī)院兒科收治的83例病毒性心肌炎患兒的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大安市第一人民醫(yī)院兒科近年來共收治90例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的病毒性心肌炎患兒，其中男55例，女35例；年齡在8個月～14歲（平均7.4歲），1歲以下者28例，1～3歲者27例，3歲以上者35例。以上均為急性期患兒，輕型48例，中型29例，重型13例。

1.2 輔助檢查

所有病例均行心電圖（ECG）檢查。每例均做3次以上ECG記錄、超聲波檢查及血液學(xué)檢查，排除其他心臟病變。其他檢查包括X線胸片、超聲心動圖、心肌酶譜等。

1.3 治療方法

患兒臥床休息、應(yīng)用大量維生素C、輔酶Q10、維生素E、FDP、能量合劑2～4周，抗病毒、青霉素治療1～2周。9例應(yīng)用丙種球蛋白按400mg/kg連用5d，11例應(yīng)用激素療法，13例抗心力衰竭治療，44例應(yīng)用抗心律失常藥，64例應(yīng)用果糖二磷酸鈉。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀、體征消失，心肌酶譜、X線胸片、超聲心動圖、心電圖恢復(fù)正常，隨訪6個月無異常為治愈。

2 結(jié) 果

2.1 輔助檢查結(jié)果

ECG檢查：90例小兒病毒性心肌炎患兒中，均有心電圖改變。69例早搏患兒中，室性早搏47例，房性早搏16例，交界性早搏7例，交界性逸搏3例；13例傳導(dǎo)阻滯患兒中，I°房室傳導(dǎo)阻滯7例，II°房室傳導(dǎo)阻滯1例，III°房室傳導(dǎo)阻滯1例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，左前分支傳導(dǎo)阻滯1例；ST-T段改變38例。

X線胸片檢查：心臟擴(kuò)大9例，肺紋理增粗16例。超聲心動圖檢查：心房、心室出現(xiàn)擴(kuò)大者10例，心肌收縮功能下降者14例。心肌酶譜檢查：血清肌酸激酶同工酶增高68例，血清肌鈣蛋白增高34例。

2.2 治療結(jié)果

86例患兒治愈治愈，2例轉(zhuǎn)變?yōu)槁耘及l(fā)性室早，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 討 論

3.1 急性病毒性心肌炎并心律失常的臨床特點(diǎn)

病毒性心肌炎多由柯薩奇病毒和ECHO病毒感染所致，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變。其病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性，有時可累及心包或心內(nèi)膜。臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和嚴(yán)重性，癥狀的輕重變異很大：輕者可無癥狀或癥狀輕微，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。本資料顯示，輕者早期僅表現(xiàn)為乏力、面色蒼白、多汗、納差等，缺乏特異性，逐漸可出現(xiàn)心悸、氣促、心前區(qū)疼痛等，由于早期小兒往往不會表達(dá)，臨床癥狀不典型，或僅有面色蒼白、多汗、哭鬧，甚至無自覺癥狀，當(dāng)家長疏忽時，常常是由臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，有3例因健康檢查時才發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心電圖異常等問題，有21例因呼吸道感染就診時發(fā)現(xiàn)早搏，再進(jìn)一步檢查、才確診。這要求臨床醫(yī)生除了仔細(xì)詢問病史外，還必須做系統(tǒng)的詳細(xì)體格檢查，必要時還需做輔助檢查，以便早期確診，避免因漏診而延誤病情。重者可呈暴發(fā)型，起病急驟，短時間內(nèi)出現(xiàn)心功能不全、呼吸困難，甚至明顯心絞痛、陣發(fā)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等，病情兇險。

3.2 ECG檢測及其臨床意義

病毒對心肌的損害可為彌漫性或局限性，也可分為急性或慢性。其臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度與部位。由于心肌的炎癥，肌纖維之間和血管周圍有細(xì)胞浸潤，重者可有心肌的變性和壞死。因此，可引起復(fù)雜的心電圖改變。通過本組病例心電圖分析認(rèn)為小兒病毒性心肌炎臨床心電圖變化特點(diǎn)為：①男性發(fā)病率高于女性發(fā)病率；②心電圖改變以早搏、ST-T段改變?yōu)樽疃嘁?，傳?dǎo)阻滯的發(fā)生率較低，說明小兒病毒性心肌炎主要侵犯心室肌，而對傳導(dǎo)系統(tǒng)侵犯較少，是與成人病毒性心肌炎的不同點(diǎn)之一。

3.3 心律失常

心律失常是小兒病毒性心肌炎最常見的心電圖異常，其中室性早搏占首位，其次為房性早搏、單純ST-T段改變、傳導(dǎo)阻滯。X線胸片、超聲心動圖檢查的陽性率較低，但陽性時診斷意義較大。所以心電圖、X線胸片、超聲心動圖應(yīng)列為重要的常規(guī)檢查項(xiàng)目；心臟同位素掃描對于心肌炎早期陽性率較高，但晚期的陽性率低，故僅適用于早期患兒的診斷；急性期心肌酶譜增高，敏感性和特異性好，對心肌炎具有早期診斷價值。

3.4 一般治療

多采取綜合性治療措施。本病出現(xiàn)心律失常是由于心肌炎所致，在治療上以營養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝為主，充分休息。佐以抗心律失常藥物，有些患兒隨著心肌炎癥的消失而好轉(zhuǎn)。但頻發(fā)室性早搏，即使無癥狀也應(yīng)應(yīng)用抗心律失常藥物，使早搏減至6次/min以下，以防止發(fā)生心室肌代償性肥厚。靜脈注射大劑量丙種球蛋白可有效預(yù)防和治療各種感染，減少并發(fā)癥，提高治愈率。9例患兒早期足量應(yīng)用丙種球蛋白后明顯縮短了病程，無明顯副作用。

3.5 激素的合理應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素可抑制心肌炎癥病變，減輕心肌水腫，消除過敏及自身免疫反應(yīng)。本組13例重癥心肌炎均早期足量應(yīng)用了激素氫化可的松10mg/（kg·d），療效顯著，全部治愈。說明早期足量應(yīng)用激素治療重癥心肌炎的必要性。

3.6 心力衰竭的治療

病毒性心肌炎時，心肌應(yīng)激性增高，對洋地黃耐受性差，易發(fā)生洋地黃中毒。當(dāng)合并心力衰竭時，應(yīng)用洋地黃劑量宜偏小，并密切觀察病情，避免發(fā)生洋地黃中毒。酚妥拉明為ā腎上腺素能受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷，降低周圍血管阻力，增加周圍血容量；多巴胺直接作用于心肌β腎上腺素能受體，加強(qiáng)心肌收縮力，小劑量時選擇性地作用于多巴胺受體，使腎、腸系膜、腦、冠狀血臂擴(kuò)張；多巴酚丁胺通過激動β和ā腎上腺素能受體，對心肌產(chǎn)生較強(qiáng)的正性肌力作用，而不增加心肌耗氧量。所以，此時聯(lián)合應(yīng)用酚妥拉明、多巴胺和多巴酚丁胺，既有利于改善心臟收縮功能和周圍循壞灌注，減輕外周血管阻力，增加心排血量，又無洋地黃類毒性，可作為佐治心力衰竭的首選藥物。

綜上所述，早期足量應(yīng)用抗氧化劑、丙種球蛋白，合理應(yīng)用激素、洋地黃、聯(lián)合應(yīng)用酚妥拉明、多巴胺和多巴酚丁胺尤為重要，可進(jìn)一步提高病毒性心肌炎的療效，靜脈注射丙種球蛋白治療病毒性心肌炎有顯著療效且安全，應(yīng)盡早足量應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)[J].中華兒科雜志,2000,41(2)：11.