TVT及改良的TVT-O治療女性壓力性尿失禁的療效比較

鞠華妹 韓 克 施如霞

（1 江蘇常州第二人民醫(yī)院婦科，江蘇 常州 213003；2 江蘇南京鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008）

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年婦女的常見(jiàn)病，發(fā)病率為15%～52%[1]。手術(shù)是SUI最有效的治療方式。基于“吊床”理論[2]，Ulmsten[3]開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（tension-free vaginal tape，TVT），使治療效果明顯提高，但其嚴(yán)重并發(fā)癥膀胱損傷，一直是手術(shù)治療中的棘手問(wèn)題。之后Delorme[4]和De Leval J[5]分別報(bào)道了經(jīng)閉孔由外向內(nèi)穿刺的無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（transobturator tape，TOT）和由內(nèi)向外穿刺的TVT-O術(shù)，近期療效肯定，但都因費(fèi)用高，在我國(guó)較大一部分患者無(wú)法承受。我院2006年3月至2007年9月，應(yīng)用TVT和改良的TVT-O治療女性SUI41例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月至2007年9月，我院收治女性SUI 41例?；颊吣挲g37～77歲，平均58歲，無(wú)子宮脫垂、陰道壁脫垂等其他盆底疾病，病程1～28年，誘發(fā)實(shí)驗(yàn)及膀胱頸抬舉實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，膀胱殘余尿測(cè)定正常。術(shù)前均臨床診斷為SUI[6]，其中Ⅰ度12例、Ⅱ度26例、Ⅲ度3例。

1.2 方法

1.2.1 材料

①改良TVT-O術(shù)：網(wǎng)片（GYNECARE GYNEMESH*PS 15cm×10cm）裁剪成15cm×1.5cm大小，網(wǎng)片頭端用10號(hào)絲線貫穿結(jié)扎2道作牽引。②TVT術(shù)：GYNECARE TVT 系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法

均取截石位。①TVT組：15例，硬膜外麻醉。留置尿管。經(jīng)陰道前壁切口，分離陰道尿道間隙，將連接推進(jìn)器的TVT穿刺針?lè)謩e從兩側(cè)沿推開(kāi)的尿道旁間隙，經(jīng)恥骨后徑路向下腹部恥骨上緣穿刺，將吊帶兩端懸吊于該穿刺通路。②改良TVT-O組：26例，其中硬膜外麻醉11例，靜脈麻醉15例。留置尿管。經(jīng)陰道前壁切口分離尿道旁間隙直達(dá)閉孔膜處，插入螺旋穿刺針經(jīng)閉孔自外陰皮膚切口穿出，用10號(hào)線作牽引將吊帶兩端懸吊于該穿刺通路。

1.2.3 術(shù)后處理

碘伏紗卷填塞陰道壓迫止血，術(shù)后24h取出，48h拔除尿管?chē)谧孕信拍?。抗生素預(yù)防感染。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1個(gè)月，以患者主觀感覺(jué)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7]：能自控排尿，在腹壓增加時(shí)無(wú)漏尿或僅偶爾點(diǎn)滴漏尿?yàn)橹斡?；癥狀好轉(zhuǎn)，在腹壓增加時(shí)漏尿減少，無(wú)需使用尿墊為改善；癥狀未改善或加重為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2組患者的臨床資料比較采用t檢驗(yàn)，2組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2組患者的年齡及病程等臨床資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。41例手術(shù)均順利完成，其中TVT組手術(shù)時(shí)間15～60 min，平均（35±3）min；TVT-O組手術(shù)時(shí)間10～35 min，平均（14±2）min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TVT術(shù)中出血量為25～100mL[平均為（50±5）mL]、改良TVT-O組出血量為8～20 mL[平均（12±2）mL]，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TVT組1例（6.7% ）術(shù)后發(fā)生恥骨后血腫，經(jīng)保守治療后康復(fù)。TVT-O組術(shù)后發(fā)生排尿困難1例（3.8% ），于術(shù)后2周經(jīng)陰道作吊帶松解術(shù)后排尿通暢。術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)療效，41例中，39例（95.1% ）尿失禁癥狀完全消失， 2例（4.9%）改善。其中TVT組治愈14例（93.3%）、改善1例（6.7%）；TVT-O組治愈25例（96.2%）、改善1例（3.8%）；2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6～48個(gè)月，平均23個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)其他術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

TVT-O及TVT的手術(shù)適應(yīng)證相似，且TVT-O術(shù)式避免了恥骨后間隙的盲目穿刺，故有盆腔疾病、盆腔損傷及手術(shù)史的病例都可采用該術(shù)式，從而擴(kuò)大了無(wú)張力尿道懸吊術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)禁忌證包括妊娠或希望生育者，正接受抗凝治療和急性尿路感染者。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防

TVT最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膀胱損傷，術(shù)畢須常規(guī)行膀胱鏡檢查。為減少膀胱等臟器損傷，de Leval J[5]設(shè)計(jì)了TVT-O穿刺路徑，Bonnet等[8]進(jìn)一步研究該術(shù)式穿刺行程中避開(kāi)了膀胱、尿道、閉孔神經(jīng)及血管等重要組織器官，故術(shù)中無(wú)須膀胱鏡檢查，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，增加手術(shù)安全性。各類尿失禁手術(shù)后均可發(fā)生排尿困難，術(shù)中吊帶懸吊過(guò)緊，造成尿路機(jī)械性梗阻為最常見(jiàn)原因。文獻(xiàn)報(bào)道[9]TVT術(shù)后排尿困難保守治療無(wú)效，經(jīng)陰道作尿道松解手術(shù)后 85.0% 的病人排尿困難癥狀可以消失，尿失禁不復(fù)發(fā)。改良TVT-O組1例術(shù)后2周行經(jīng)陰道尿道松解術(shù)，術(shù)后1月臨床癥狀改善。吊帶侵蝕是使用復(fù)合醫(yī)用材料一種特殊的并發(fā)癥，分為向陰道侵蝕和向尿道侵蝕兩種情況。陰道侵蝕發(fā)生時(shí)間較晚，多于術(shù)后1年左右發(fā)生，行婦科檢查時(shí)可見(jiàn)吊帶侵蝕到陰道黏膜外，并可觸及。尿道侵蝕多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，與吊帶本身的性質(zhì)、手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)后過(guò)早的體力活動(dòng)和性行為有關(guān)。本組用的GYNECARE吊帶組織相容性較好，分離陰道尿道間隙時(shí)留有足夠厚的陰道壁，隨訪6～48個(gè)月，未有1例發(fā)生吊帶侵蝕。其他并發(fā)癥如血管神經(jīng)損傷較少見(jiàn)，術(shù)中穿刺針緊貼恥骨降支從閉孔內(nèi)上進(jìn)入，可避免閉孔血管和神經(jīng)損傷。

3.3 改良TVT-O的優(yōu)點(diǎn)

TVT-O是在TVT及TOT的基礎(chǔ)上，將吊帶由內(nèi)向外穿出閉孔的新術(shù)式，避免TVT恥骨后盲穿和TOT由外向內(nèi)穿過(guò)閉孔時(shí)損傷膀胱、尿道的危險(xiǎn)。術(shù)中無(wú)須進(jìn)行膀胱鏡檢查，操作簡(jiǎn)單、安全，療效穩(wěn)定，被認(rèn)為是目前治療女性SUI的首選術(shù)式。TVT及TVT-O的缺點(diǎn)是手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴。改良TVT-O應(yīng)用同樣的原理和方法，用簡(jiǎn)易且可反復(fù)使用的器械和自行裁剪的網(wǎng)片，達(dá)到了與TVT同樣的效果，且一張網(wǎng)片可供多人使用，大大節(jié)約成本。

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