腹腔穿刺在外科急腹癥早期診斷中的應(yīng)用

李 東

（吉林省白城市鎮(zhèn)南種羊場(chǎng)職工醫(yī)院，吉林 白城 137301）

腹腔穿刺是早期和明確診斷如急性化膿性腹膜炎、急性胃腸穿孔、急性化膿性闌尾炎、急性肝脾破裂等外科急腹癥的重要輔助檢查手段之一。在其診斷不詳或其他輔助檢查并不能快速做出明確診斷時(shí)，因腹腔穿刺簡便、快捷，且準(zhǔn)確性高，不僅在輔助檢查不太先進(jìn)的基層醫(yī)院，即便是在較大型、輔助檢查條件較為先進(jìn)的醫(yī)院已有廣泛的應(yīng)用。然而，在正確應(yīng)用腹腔穿刺時(shí)，有時(shí)由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足或操作不當(dāng)引起的失誤屢見不鮮。因此，必須正確掌握腹腔穿刺的正確方法，以早期診斷外科急腹癥。

1 腹腔穿刺方法及其注意事項(xiàng)

1.1 穿刺前的準(zhǔn)備

①穿刺前應(yīng)排空小便，以免損傷膀胱。②依患者的病情，取平臥位、側(cè)臥位或半坐臥位。

1.2 穿刺點(diǎn)的選擇

穿刺點(diǎn)可在腹部任何一個(gè)象限，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇。①一般取左或右下腹部臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處，此處不宜損傷腹壁動(dòng)脈。②臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處。此部位較安全。③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm稍偏左或偏右1.0～1.5cm，避開腹白線，此穿刺點(diǎn)無重要臟器且易愈合。④上腹部肋弓下腹直肌外側(cè)緣。

1.3 穿刺方法

為提高首次陽性率，先將患者側(cè)臥3～5min，再用手輕輕震蕩側(cè)臥的上方腹部，使腹腔內(nèi)液體向下積聚。穿刺部位常規(guī)消毒，先用5mL注射器在穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，然后進(jìn)行穿刺。20～50mL注射器接至少9號(hào)針頭或腰穿針，左手固定皮膚，右手持穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入，當(dāng)穿過腹膜進(jìn)入腹腔時(shí)有落空感，再緩慢進(jìn)針0.5cm，緩緩抽吸，以免強(qiáng)負(fù)壓致使腹內(nèi)組織堵塞針孔造成液性內(nèi)容物不能吸出。若抽不到液體，可改變穿刺方向或改變深淺度進(jìn)行抽吸，若一無所得，可經(jīng)針頭注入0.9%NaCl溶液10～20mL片刻后任其流出，注意流出液體性狀變化，收集送檢。穿刺結(jié)束后，拔針后局部消毒，覆蓋無菌紗布固定。

1.4 適應(yīng)證

①診斷不明腹部外傷或急腹癥患者。②外傷昏迷患者難以解釋的休克、感染征象者。③復(fù)合傷疑有外傷者。

1.5 禁忌證

①腸梗阻腹內(nèi)脹氣明顯者。②大月份妊娠。③腹部多次手術(shù)或炎癥造成腹腔廣泛性粘連者。④肝脾重度腫大者。⑤粘連性結(jié)核性腹膜炎者。⑥躁動(dòng)不安者。

1.6 注意事項(xiàng)

①避開手術(shù)疤痕、腫大的肝脾充盈的膀胱，骨盆骨折應(yīng)在臍平面以上，用注射針頭7號(hào)，為增加陽性率改用9號(hào)注射針頭[1]。②穿刺入腹腔后，動(dòng)作要輕柔，避免醫(yī)源性損傷。③抽吸時(shí)用力不能過猛，以免強(qiáng)負(fù)壓致使針頭堵塞。③穿刺有陽性發(fā)現(xiàn)可明確診斷，若無陽性發(fā)現(xiàn)，不能完全排除內(nèi)臟損傷可能，此時(shí)應(yīng)密切觀察，必要時(shí)要重復(fù)穿刺。④必要時(shí)對(duì)穿刺液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，外科急腹癥穿刺內(nèi)容物為滲出液，其比重高于1.018，蛋白定量大于30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5×109//L[2]。

2 穿刺液診斷、誤診原因分析及其解決辦法

2.1 穿刺液的診斷

穿刺后，可根據(jù)腹腔穿刺內(nèi)容物的大體特征判斷分析。①抽出氣體考慮空腔臟器破裂。②抽出不凝血液0.1mL以上，提示實(shí)質(zhì)臟器破裂。③抽出血液凝固，考慮誤入血管或?yàn)榇倘胙[所致。④抽出血性高淀粉含量滲液，提示出血壞死性胰腺炎或絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。⑤抽出膽汁及血液診斷為肝破裂。⑥抽出膽汁滲液考慮膽囊破裂，膽道損傷或胃十二指腸穿孔或破裂。⑦抽出水樣液體蛋白測(cè)定在3g/100mL以下，考慮門脈高壓、充血性心力衰竭或其他機(jī)械原因引起。蛋白測(cè)定超過3g/100mL考慮炎癥或新生物侵犯腹膜[3]。⑧抽出食物殘?jiān)紤]胃、腸穿孔或破裂。⑨清淡血液、無尿考慮膀胱破裂。⑩有臭味及食物殘?jiān)蚣S便物考慮結(jié)腸損傷。急性闌尾炎穿孔為略帶臭味的黃白稀薄膿液，絞窄性腸梗阻為很臭的淡血性液體，結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明液，腸破裂為含有腸內(nèi)容物的炎性滲液（涂片染色有血液或膿液）。

2.2 誤診原因分析和解決辦法

提高首次陽性率是腹腔穿刺的主要目的。但是在臨床實(shí)踐中，往往出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，分析其原因，在于：①患者身體過于肥胖，穿刺針相對(duì)過短，未進(jìn)入腹腔。對(duì)于此類患者，應(yīng)更換相對(duì)較長的針頭。②穿刺針頭型號(hào)較小，腹腔積膿、積液較為黏稠，造成針頭堵塞。此時(shí)應(yīng)更換9號(hào)以上的針頭或腰穿針，以保證針頭不被較黏稠液體堵塞及有足夠大的抽吸力。③穿刺抽吸注射器型號(hào)過小，抽吸時(shí)壓力不足，應(yīng)至少使用20mL注射器，以保證抽吸時(shí)有足夠大的抽吸力。④穿刺針頭進(jìn)入腹腔時(shí)，如未抽出液性內(nèi)容物，此時(shí)有可能是被腹腔內(nèi)的組織或腸系膜等堵塞，包裹針頭，此時(shí)應(yīng)改變穿刺針在腹腔內(nèi)的方向或更換穿刺部位。⑤穿刺時(shí)穿入腹內(nèi)臟器血管，此時(shí)應(yīng)與腹腔組織破裂等引起的出血相鑒別，前者血液較快即凝固，后者血液不凝固[4]。

3 討 論

應(yīng)用腹部穿刺術(shù)早期診斷外科急腹癥，方法簡便、快速、經(jīng)濟(jì)、安全，不受條件環(huán)境限制，對(duì)機(jī)體損傷小，可降低應(yīng)因搬動(dòng)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，盡早盡快搶救患者生命?？商岣吲R床診斷率，易在基層醫(yī)院開展。但應(yīng)避免穿刺術(shù)合并癥的發(fā)生，如損傷膀胱致尿瘺、損傷腸管致腸瘺、損傷大血管致內(nèi)出血。

腹部穿刺的結(jié)果要結(jié)合病史詢問和體格檢查等進(jìn)行綜合分析，以避免或減少誤診率。尤其對(duì)于陰性患者進(jìn)一步做B超、CT等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，急性腹膜炎要結(jié)合化驗(yàn)、B超結(jié)果進(jìn)行分析、排除。腹腔穿刺在診斷閉合性腹部創(chuàng)傷陽性率較高，充分證明了在診斷閉合性腹部創(chuàng)傷中腹穿所占重要地位。腹腔穿刺診斷方法比其他檢查顯得尤為可行、可靠、準(zhǔn)確和快速，是急腹癥危重患者成功搶救的關(guān)鍵。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：16-32.

[2]李春昌.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)教材(一)[M].北京：華夏出版社,2007：92-93.

[3]Condon R.E.,Nyngs L.M著.孫衍慶,朱大雷,陳誠獻(xiàn)譯.外科治療手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1982：134-135.

[4]金大鵬,朱宗涵.全科醫(yī)師實(shí)用手冊(cè)[M].北京：中央廣播電視大學(xué)出版社,2000：1174.