高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用體會

覃加敏 李桂明

(廣西柳州市柳鋼醫(yī)院麻醉科 廣西柳州 545002)

中心靜脈置管術(shù)在臨床上已廣泛被應(yīng)用,但在行中心靜脈穿刺置管過程中屢有發(fā)生意外及并發(fā)癥的報(bào)道。如何提高成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生,對推廣中心靜脈置管術(shù)在臨床上的應(yīng)用有重要意義。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］。一種提高頸內(nèi)靜脈穿刺置成功率的方法:在甲狀軟骨上份水平靠近頸總動脈外緣行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),其穿刺位置較高,我們稱之為高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。本文將它與傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈中路法穿刺置管術(shù)作比較,觀察2種方法的穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生情況,以研究高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的安全性及成功率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇152例患者,胸廓及頸部無明顯畸形,無凝血功能異常。年齡36～87歲,ASAⅡ～Ⅳ。

1.2 A組共68例,用高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

患者去枕平臥位,頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè),必要時(shí)肩后稍墊高。常規(guī)消毒鋪巾后,術(shù)者位于病人頭端。用左手食指,中指并攏并在甲狀軟骨水平觸及頸總動脈搏動,確定其走向及深度。右手持中心靜脈穿刺針,左手食指尖,中指尖與頸總動脈外緣平齊為宜,以左手食指外側(cè),靠近頸總動脈外緣為進(jìn)針點(diǎn),進(jìn)針方向指向左手中指觸及的頸總動脈的前外側(cè)約0.5cm左右處。穿刺針與皮膚呈30°角,邊進(jìn)針邊回抽,常在甲狀軟骨下緣處穿刺到頸內(nèi)靜脈。若進(jìn)針深度超過環(huán)狀軟骨平面仍無回血,可邊退針邊回抽,多能成功［1］。若未成功,則需調(diào)整進(jìn)針方向稍偏外后再穿刺。B組:共84例,用傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈中路法:體位同A組一樣。在胸鎖乳突肌三角頂端處進(jìn)針,針干與皮膚呈30°角,與中線平行指向尾端。若未成功,針尖向外偏斜5～10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析。計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2組首次成功率:A組82%(56例),B組73%(62例),總穿刺成功率A組95%(65例),B組穿刺成功率94%(79)。2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。在A組中誤傷動脈1例(1.4%),在B組中誤傷動脈3例(3.5%),血腫1例(1.1%),2組均未發(fā)生誤血胸,氣胸、神經(jīng)損傷,空氣栓塞等并發(fā)癥。從靜脈穿刺點(diǎn)到鎖骨上緣垂直距離:A組(4.8±0.6)cm,B組(2.8±0.4)cm,A組穿刺點(diǎn)高于B組。

3 討論

在解剖上,頸內(nèi)靜脈與頸總動脈伴行,在甲狀軟骨上份至甲狀軟骨下緣,由在頸總動脈后外側(cè)走向前外側(cè)[3]。頸內(nèi)靜脈與頸總動脈位置相對固定,易于定位。高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)先確定頸總動脈的位置及走向,便能估計(jì)出頸內(nèi)靜脈的位置。在2組頸內(nèi)靜脈穿刺成功率的比較中,總穿刺成功率A組高于B組。尤其首次成功率顯著高于B組,意味著高位頸內(nèi)靜脈穿刺法可以減少穿刺次數(shù),減少有創(chuàng)操作中對人體的損傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生。2組靜脈穿刺中均由主治醫(yī)師操作,在靜脈穿刺中致力掌握好進(jìn)針方向及深度,未發(fā)生血胸,氣胸。在2組靜脈穿刺點(diǎn)到鎖骨上緣垂直距離比較中,A組穿刺點(diǎn)到鎖骨上緣垂直距離較長,由于進(jìn)針點(diǎn)高,遠(yuǎn)離肺尖,能更好地避免了血胸,氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。B組誤傷動脈發(fā)生率比A組高,并有1例血腫。由于頸總動脈在頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè),當(dāng)穿刺針偏內(nèi)時(shí)誤穿動脈機(jī)會較大。誤穿動脈時(shí)應(yīng)立即局部加壓止血。穿刺后如無把握為靜脈,應(yīng)反復(fù)測試,絕對避免擴(kuò)管操作。在A組中,用左手食指,中指觸及并按住頸總動脈,可避免操損傷頸總動脈。本文有1例誤傷頸總動脈,考慮可能的原因有(1)進(jìn)針方向指向太靠近左手中指觸及的頸總動脈;(2)左手中指觸及頸總動脈定位不精確,或者在操作中左手食指,中指產(chǎn)生移動等。因此,在操作過程中,要求觸及頸總動脈定位要清晰,定位好后中左手食指,中指保持固定,進(jìn)針方向要與頸總動脈走向有一定的角度距離。如遇到血壓低,頸總動脈搏動不明顯者,可先靜脈注射麻黃素或者多巴胺等升壓藥提升血壓,便于確定頸總動脈位置,提高穿刺的成功率。綜上所述,高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)較之傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈中路法,不但成功率高,而且并發(fā)癥少。

[1]劉偉,董業(yè)美.介紹一種提高頸內(nèi)靜脈穿刺成功率的方法[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,633.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1059.

[3］劉樹偉.斷層解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,26～27.