應(yīng)用深部電極定位顳葉癲致灶臨床研究

魏書航 楊開軍

1）廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院神經(jīng)外科 佛山 528000 2）南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科 廣州 510515

深部電極技術(shù)通過(guò)開顱手術(shù)或立體定性技術(shù)，將各種電極植入腦內(nèi)或腦皮層表面，長(zhǎng)時(shí)間記錄腦電活動(dòng)，因此記錄的結(jié)果不僅包括腦深部結(jié)構(gòu)的電活動(dòng)，而且還包括皮層及皮層下結(jié)構(gòu)病理生理電活動(dòng)。深部電極技術(shù)提供了一幅大腦的三維立體腦電圖，因此通過(guò)此項(xiàng)技術(shù)，我們可準(zhǔn)確定位癲放電的起源部位，即致灶。在術(shù)前評(píng)估流程中，通過(guò)神經(jīng)電生理檢查，以及影像學(xué)檢查（PET、SPECT、MEG、f MRI）仍不能定位致灶時(shí)，應(yīng)采用深部電極技術(shù)。在Talairach和Bancaud的方法基礎(chǔ)上，深部電極技術(shù)已發(fā)展成為一種嶄新的腦電記錄及定位技術(shù)。目前在立體定向技術(shù)的輔助下將電極植入腦內(nèi)，記錄分析腦皮層及皮層下的特定結(jié)構(gòu)區(qū)域如海馬杏仁核的放電活動(dòng)，定位致灶，從而準(zhǔn)確切除病灶，達(dá)到控制癲發(fā)作的目的。本研究試圖通過(guò)深部電極記錄在臨床的應(yīng)用來(lái)確定深部電極記錄定位顳葉癲致灶的適應(yīng)證和價(jià)值。

1 資料與方法

1.2 影像學(xué)檢查及電生理檢查 20例病人均行MR檢查，8例MR陽(yáng)性，其中4例海馬硬化，2例皮層軟化灶，2例腫瘤；12例 MR陰性者行PET檢查，4例發(fā)現(xiàn)間歇期異常低代謝灶，3例局限于一側(cè)顳葉，2例局限于一側(cè)兩個(gè)腦葉，2例局限于兩側(cè)不同腦葉，1例彌散于一側(cè)半球。20例病人均行VEEG檢查，7例局限于一側(cè)顳葉，3例局限于一側(cè)兩個(gè)腦葉，10例分布于兩側(cè)不同腦葉。

1.3 深部電極記錄 3例 因MR檢查與 VEEG矛盾而選擇深部電極記錄。2例MR、PET正常，VEEG不能定側(cè)。2例PET低代謝灶與VEEG不符。6例VEEG顯示發(fā)作期放電，同時(shí)見(jiàn)于雙側(cè)顳葉而不能定側(cè)。5例因發(fā)作時(shí)放電位于間歇期性放電對(duì)側(cè)而選擇顱內(nèi)記錄。2例VEEG臨床表現(xiàn)為顳葉癲，但VEEG顯示顳外放電，因此選擇顱內(nèi)記錄。

1.4 電極植入過(guò)程 所有擬行顱內(nèi)電極記錄的患者，于植入電極前1 d行MR掃描，將數(shù)據(jù)傳至工作站，選定靶點(diǎn)及穿刺通道，避開重要組織結(jié)構(gòu)。手術(shù)當(dāng)日，局麻安裝頭架，注冊(cè)校準(zhǔn)后，根據(jù)所選靶點(diǎn)及穿刺通道計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)值及穿刺角度，植入深部電極，需要植入硬膜下電極者可同時(shí)置入，術(shù)后連接進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。電極為多觸點(diǎn)鉑電極，Radionics公司生產(chǎn)。39根海馬、杏仁核顳葉縱向深部電極植入，28個(gè)硬膜下顳底、顳外條狀電極植入。記錄1～10 d，平均7 d。

1.5 手術(shù)方式及隨訪 若定位于優(yōu)勢(shì)半球側(cè)則行前顳葉切除術(shù)，范圍至顳極后3 cm。若位于非優(yōu)勢(shì)半球，范圍可至顳極后6 cm。若證實(shí)性發(fā)作起源不涉及顳葉皮質(zhì)，可行選擇性杏仁海馬切除術(shù)。預(yù)后評(píng)估采用Engel分級(jí)，Ⅰ級(jí)為發(fā)作消失，Ⅱ級(jí)為極少發(fā)作，每年1～2次，Ⅲ級(jí)為75%發(fā)作較少，Ⅳ級(jí)為無(wú)改善，Ⅴ級(jí)為加重。預(yù)后：Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ為有效，Ⅳ＋Ⅴ級(jí)為無(wú)效。術(shù)后隨訪1～3 a，平均1.83 a。

2 結(jié)果

2.2 手術(shù)結(jié)果 3例患者因不能定側(cè)定位放棄手術(shù)，3例行前顳葉切除術(shù)，10例行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)，2例局灶皮質(zhì)切除術(shù)，2例加行軟腦膜下橫切術(shù)。預(yù)后9例Ⅰ級(jí)，4例Ⅱ級(jí)，2例Ⅲ級(jí)，2例Ⅳ級(jí)。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，深部電極定位有效率17／20。15例性放電起源于單側(cè)海馬者其中預(yù)后有效14例，1例無(wú)效。5例性放電同時(shí)起源于海馬和顳葉新皮質(zhì)者，或不恒定者，其中有效2例，無(wú)效3例。

2.3 并發(fā)癥 20例病人中1例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)治療控制感染。1例穿刺道出血，形成腦內(nèi)小血腫，經(jīng)治療吸收。

3 討論

本研究中許多患者應(yīng)用了顱內(nèi)電極記錄，其主要原因是依據(jù)已有的術(shù)前檢查不能定側(cè)或定位致灶，3例因?yàn)?MR檢查與VEEG矛盾而選擇深部電極記錄。2例MR、PET正常，VEEG不能定側(cè)。2例PET低代謝灶與VEEG不符。6例VEEG顯示發(fā)作期放電同時(shí)見(jiàn)于雙側(cè)顳葉而不能定側(cè)。5例因發(fā)作時(shí)放電位于間歇期性放電對(duì)側(cè)而選擇顱內(nèi)記錄。2例VEEG臨床表現(xiàn)為顳葉癲，但VEEG顯示顳外放電，因此選擇顱內(nèi)記錄。另外，大部分患者應(yīng)用了顱內(nèi)電極記錄是因?yàn)閂EEG不能定側(cè)定位，同時(shí)MR陰性。在此種情況下僅依據(jù)PET定位是極不可靠的。主要有以下幾種情況：（1）VEEG記錄發(fā)作期性放電同時(shí)出現(xiàn)在雙側(cè)顳葉，或開始時(shí)發(fā)作期性放電局限于一側(cè)顳葉，但在短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為對(duì)側(cè)放電或雙側(cè)放電。（2）發(fā)作間歇期放電位于一側(cè)而發(fā)作期放電兩側(cè)同時(shí)有表現(xiàn)或?qū)?cè)放電。（3）臨床表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作或復(fù)雜部分性發(fā)作，疑似顳葉癲，但VEEG表現(xiàn)為顳外放電。本組3例VEEG均顯示發(fā)作期雙側(cè)顳葉放電，經(jīng)雙側(cè)顳葉縱向、雙側(cè)顳底條狀電極植入記錄仍不能定側(cè)，可能與性放電起源傳播模式十分復(fù)雜有關(guān)，顳葉癲發(fā)作中雙側(cè)海馬、杏仁核、內(nèi)嗅區(qū)、新皮質(zhì)均可能參加，而性放電擴(kuò)散速度快，因此目前通過(guò)術(shù)前檢查確定顳葉癲致灶對(duì)一部分病人仍有困難。本研究顯示，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，深部電極定位有效率達(dá)17／20。當(dāng)然，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的各組數(shù)據(jù)有一定差異，主要是由兩方面原因造成：一方面由于癲疾病的復(fù)雜性，大多數(shù)研究為回顧性分析，因此準(zhǔn)確性差；另一方面，各研究中心所采用的篩選病人標(biāo)準(zhǔn)不同，而且評(píng)價(jià)定位有效性的標(biāo)準(zhǔn)也不同。

［1］Gate JR，Dunn ME.Presurgical assessment and surgical treatment for epilepsy［J］.Acta Neurol Belg，1999，99（4）：281.

［2］Matsuda K，Mihara T，Tottori T，et al.Neuroi maging and electrophysiological study in epilepsy［J］.Rinsho－Byori，2001，49（1）：29.

［3］Wheless JW，Will more LJ，Breier JI，et al.A comparison of magnetoencephalography，MRI，and V－EEG in patients eval uated for epilepsy surgery［J］.Epilepsia，1999，40（7）：931－941.

［4］Spencer S，Spencer D，Peter D，et al.Combined depth and subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy［J］.Neur ology，1990，40（2）：79.

［5］Zu msteg D，Wieser HG.Presurgical evaluation：current role of invasive EEG［J］.Epilepsia，2000，41（Suppl 3）：S55－60.

［6］Guenot M，Isnard J，Ryvlin P，et al.Neurephysiological monitoring for epilepsy surgery：the Talariach SEEG met hod，indication，result，complication and therapeutic application in a series of 100 consecutive［J］.Funct Neurosurg，2001，77（7）：20.