我院靜脈輸液現(xiàn)狀與臨床藥學(xué)服務(wù)思考

(四川省遂寧市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 遂寧 629000)

靜脈輸液是臨床給藥的主要途徑，優(yōu)點(diǎn)是作用迅速、起效快，因此臨床應(yīng)用不斷增加，而其導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)乃至不良事件也時(shí)有發(fā)生。為了減少藥品不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥，筆者通過(guò)走訪我院住院患者、查閱臨床醫(yī)囑、查看臨床配液環(huán)境、觀察護(hù)士配液操作等，對(duì)目前臨床輸液情況進(jìn)行了解和分析，報(bào)道如下。

1 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場(chǎng)考察、觀摩，查閱醫(yī)囑、走訪患者等方法，對(duì)我院臨床輸液情況進(jìn)行了解和分析。

2 醫(yī)院靜脈輸液現(xiàn)狀與分析

2.1 現(xiàn)狀

概況:靜脈輸液在臨床應(yīng)用廣泛。在走訪的125例內(nèi)科住院患者中，均先后接受了輸液治療，輸液率高達(dá)100%;患者平均輸注藥品多達(dá)6種，且不包含作為溶劑的大容量注射劑;平均輸液時(shí)間8 d;102例患者住院期間使用了抗生素，68例患者使用了中藥注射劑。

環(huán)境:臨床輸液配置室通常使用臭氧消毒器定時(shí)消毒，并定期做微生物檢查。藥物儲(chǔ)存保管符合要求，搶救藥品配備齊全，操作規(guī)程、制度完善。

護(hù)師:所有參與輸液工作的護(hù)師全部持有相關(guān)資格證書，76%具有?？埔陨蠈W(xué)歷，一般1個(gè)護(hù)師分管8～10張病床，但人員少時(shí)可能需要管理15張病床。護(hù)師操作技能較熟練，也具備常規(guī)的藥物配伍知識(shí)，但個(gè)別護(hù)師臨床經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)具體藥物的物理化學(xué)特性了解不足，導(dǎo)致出現(xiàn)輸液配置或配伍問(wèn)題。如用5%葡萄糖注射液配置氨溴索和頭孢哌酮，會(huì)產(chǎn)生沉淀。沐舒坦(pH為5.0)不能與pH大于6.3的其他液體混合，因?yàn)閜H增加會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生沐舒坦游離堿沉淀，頭孢哌酮鈉顯堿性，pH大于6.3導(dǎo)致沉淀發(fā)生，所以應(yīng)分別靜脈滴注。喹諾酮類藥物因其結(jié)構(gòu)特性，需避光，一科室護(hù)士在為一患者輸液時(shí)沒(méi)有將輸液瓶套上避光袋，導(dǎo)致輸液后期輸液瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)白色渾濁。另外，護(hù)士在實(shí)際操作中存在一些問(wèn)題，如配藥時(shí)用針頭反復(fù)插入輸液瓶，導(dǎo)致瓶中碎屑過(guò)多等。這易引起輸液不良反應(yīng)，提示臨床藥師對(duì)護(hù)師進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的必要性。

醫(yī)患交流:醫(yī)患交流尚顯不足?；颊邔?duì)輸液危害了解不夠，多數(shù)患者認(rèn)為輸液是最好、最快的治療途徑，卻忽略了輸液尤其是長(zhǎng)期或多品種輸液可能帶來(lái)的隱患。個(gè)別患者進(jìn)院就要求輸液，導(dǎo)致醫(yī)師出現(xiàn)濫用輸液、藥物配伍不當(dāng)。藥師參與臨床少或未參與，審查不力。護(hù)師僅憑醫(yī)囑操作等情況，增加了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

藥品不良反應(yīng):近年來(lái)，由于《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)的推行，藥品質(zhì)量明顯提高。隨著相關(guān)法規(guī)的不斷完善及醫(yī)藥教育水平的整體提升，護(hù)師業(yè)務(wù)水平提高。因此，輸液過(guò)程中內(nèi)毒素引起的發(fā)熱反應(yīng)明顯減少。但因新藥廣泛應(yīng)用于臨床，疾病的復(fù)雜導(dǎo)致患者聯(lián)合用藥增加，進(jìn)而導(dǎo)致藥物相互作用增加，包括藥理(如藥物拮抗)和物理化學(xué)方面。在輸液過(guò)程中，因各種藥物的理化特性不同，應(yīng)盡可能做到單一藥物、單一溶劑，尤其是中藥注射劑。但由于濃度高、藥物組間輸液器沖洗不完全、輸液時(shí)間長(zhǎng)以及溫度和光等因素，藥液會(huì)出現(xiàn)顏色改變、混濁等[1]。如果由此引發(fā)藥品不良反應(yīng)，又可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

2.2 分析

給藥途徑:雖然臨床用藥有多種給藥途徑，但實(shí)際工作中，被世界衛(wèi)生組織推薦的最后一種給藥方式靜脈滴注，幾乎成了目前醫(yī)院為患者給藥或患者要求的一種首選給藥方式。其原因是多方面的，一方面，絕大多數(shù)患者并不清楚靜脈滴注可能帶來(lái)的藥品不良反應(yīng)隱患;另一方面，部分醫(yī)務(wù)人員也可能對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，而未能盡到告知義務(wù)。因此，靜脈滴注被患者認(rèn)同，并逐漸成為臨床一種最普遍的用藥方式。

護(hù)師技能與配置環(huán)境:雖然藥品(輸液)質(zhì)量隨《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》的推行得到了提升，但藥品從生產(chǎn)到用于患者還需經(jīng)歷諸多環(huán)節(jié)。臨床實(shí)踐表明，輸液在臨床的配置環(huán)境和護(hù)師的操作對(duì)輸液質(zhì)量有較大影響。因此，加強(qiáng)護(hù)師輸液理論，尤其是藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能方面的培訓(xùn)，改善臨床輸液的配置環(huán)境，將有利于提升臨床輸液的質(zhì)量。

藥師參與臨床工作不夠:藥師較為熟悉藥品的藥理作用及理化性質(zhì)，如藥品pH、化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥物相互作用等。但大部分藥師主要忙于藥品調(diào)劑工作，疏于與護(hù)師交流，也很少有時(shí)間和機(jī)會(huì)參與臨床輸液的配制。盡管這與現(xiàn)行的工作體制有關(guān)，但如果藥師參與臨床輸液配置工作，就可以減少輸液過(guò)程中可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。

3 藥師參與臨床的切入點(diǎn)

3.1 重視藥品說(shuō)明書

藥師應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)師、護(hù)師介紹新藥說(shuō)明書，突出該藥品的注意事項(xiàng)、使用方法，并以此為契機(jī)建立與臨床的聯(lián)系和溝通渠道，與臨床形成良性互動(dòng)，成為臨床用藥的參與者、服務(wù)者。

3.2 重視輸液細(xì)節(jié)

藥師在參與臨床過(guò)程中，應(yīng)注意臨床輸液尤其是聯(lián)合用藥中的諸多細(xì)節(jié)，應(yīng)根據(jù)藥物的理化特性，選擇合適的輸液溶劑(必須注意某些注射劑提供的專用溶劑)、適宜濃度、時(shí)間和溫度等因素。如靜脈滴注青霉素，用葡萄糖注射液稀釋就不如用氯化鈉注射液稀釋好，因青霉素在葡萄糖注射液的酸性環(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應(yīng)[2];一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時(shí)間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度;輸液配伍中的內(nèi)毒素加和、微粒加和、微粒倍增(總數(shù)超過(guò)原數(shù)加和)、pH變化、滲透壓變化、主藥結(jié)構(gòu)變化等是引起藥品不良反應(yīng)的潛在因素，均需藥師在臨床實(shí)踐中綜合考慮，防患于未然。

3.3 建立暢通的信息平臺(tái)

對(duì)臨床輸液中出現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，應(yīng)及時(shí)總結(jié)，形成文字資料以供臨床交流。同時(shí)還應(yīng)關(guān)注相關(guān)學(xué)術(shù)刊物報(bào)道的輸液安全事例，可用學(xué)術(shù)交流的形式讓相關(guān)人員都了解，避免類似不良反應(yīng)或事件重復(fù)發(fā)生。

3.4 解決實(shí)際問(wèn)題

藥師參與輸液安全工作應(yīng)注意仔細(xì)觀察，認(rèn)真傾聽(tīng)，耐心詢問(wèn)，科學(xué)分析，掌握第一手資料。必要時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，再對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題從藥學(xué)專業(yè)角度提出建議。比如，臨床在輸液過(guò)程中發(fā)現(xiàn)輸注的奧美拉唑變色，阿莫西林舒巴坦和酚磺乙胺合用顏色改變，左氧氟沙星與復(fù)方丹參注射液滴注出現(xiàn)黃色斑塊，尼莫地平(尼莫通注射液)配有專用輸液器等。通過(guò)藥師耐心專業(yè)的解釋，可避免引發(fā)藥物不良反應(yīng)乃至醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)了藥師服務(wù)臨床的價(jià)值。

4 建議

4.1 建立靜脈輸液護(hù)師專業(yè)隊(duì)伍[3]

作為搶救和治療危重患者的重要手段，靜脈輸液技術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性日益增加，因此對(duì)執(zhí)行靜脈輸液護(hù)師的技術(shù)要求愈來(lái)愈高。從這個(gè)角度出發(fā)，就需要有一批靜脈輸液護(hù)師專業(yè)隊(duì)伍來(lái)?yè)?dān)負(fù)重任，以保證危重患者靜脈輸液的質(zhì)量。

4.2 建立靜脈輸液配制中心[4]

按照《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》要求建設(shè)配制中心，由專業(yè)的藥師參與，是實(shí)踐證明當(dāng)前最有效的保證輸液安全的方式之一。

4.3 加強(qiáng)藥師與護(hù)師的協(xié)作

完善質(zhì)量監(jiān)管體系和繼續(xù)教育體系，醫(yī)務(wù)主管部門參與，護(hù)理和藥學(xué)專業(yè)人員密切配合，協(xié)同工作，知識(shí)共享，確保輸液安全。

4.4 完善監(jiān)督管理體系

成立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)輸液使用的各個(gè)環(huán)節(jié)按照制訂的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(SOP)進(jìn)行監(jiān)督，并定期舉行多部門參加的情況討論會(huì)，完善監(jiān)督體系，也是保證輸液安全的措施之一。

[1]張建民，馮玲玲.靜脈輸液藥物配伍禁忌調(diào)查[J].中國(guó)藥房，2006，17(20):1 572.

[2]彭晶瑋.靜脈給藥中的用藥監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥房，2009，20(8):731.

[3]張玲玲，錢火紅.美國(guó)靜脈輸液專職護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)的借鑒[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(12):18.

[4]陳紅燕，劉思源，劉 莉，等.我院建立靜脈用藥調(diào)配中心的實(shí)踐及體會(huì)[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，1(2):53.