15例直腸類(lèi)癌診治體會(huì)

姚鵬

消化道類(lèi)癌起源于腸Kultschitsky細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有親銀性顆粒和(或)嗜銀顆粒，故又稱(chēng)嗜銀細(xì)胞瘤。直腸類(lèi)癌約占消化道類(lèi)癌的20%和直腸腫瘤的0.14%～1.3%。本病是一種少見(jiàn)的低度惡性腫瘤，少出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征，手術(shù)切除是直腸類(lèi)癌唯一能夠治愈的辦法。手術(shù)要求完整切除，并盡量保留肛門(mén)功能，我院自2005～2011年收治的直腸類(lèi)癌15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年1月我院共收治直腸類(lèi)癌15例，男9例，女6例，年齡28～73歲，平均年齡52歲。病程最短5 d，最長(zhǎng)3年。腫瘤距離肛緣3～8 cm10例，9～13 cm4例，＞13 cm1例。腫瘤直徑 ＜1 cm8例，1 cm～2 cm6例，＞2 cm1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有癥狀者11例，癥狀包括便血、排便習(xí)慣改變、里急后重、腹痛、腹脹等，經(jīng)肛門(mén)指診及內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)4例，本組均無(wú)類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)。直腸指診捫及位于位于黏膜下的腫塊，單發(fā)，表面光滑、質(zhì)地硬、邊緣清、活動(dòng)的小;較大的表現(xiàn)為廣基息肉樣隆起，活動(dòng)度差。類(lèi)癌容易被誤診，本組誤診為痔瘡1例，誤診為直腸癌1例。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移。具體手術(shù)方式如下:內(nèi)鏡下局部腫物切除術(shù)5例，經(jīng)肛門(mén)局部擴(kuò)大切除術(shù)8例，Miles手術(shù)1例，Dixon手術(shù)1例。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡者，術(shù)后無(wú)并發(fā)大出血、大便失禁、盆腔感染，傷口脂肪液化1例，經(jīng)換藥后治愈，術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪期6個(gè)月～5年，所有患者隨訪過(guò)程中行結(jié)腸鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

類(lèi)癌是一種起源于腸黏膜Lieberkuhn隱窩深部Kultschitsky細(xì)胞的特殊類(lèi)型腫瘤，腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有親銀性顆粒和(或)嗜銀顆粒，故又稱(chēng)嗜銀細(xì)胞瘤，能分泌5-羥色胺、組胺及一些肽類(lèi)激素，可出現(xiàn)面部潮紅、支氣管痙攣、腹痛、腹瀉、心悸等類(lèi)癌綜合征。類(lèi)癌按胃腸道胚胎發(fā)育分為前腸、中腸和后腸類(lèi)癌，位于后腸的直腸類(lèi)癌既不是親銀細(xì)胞，又不是嗜銀細(xì)胞，不產(chǎn)生生物活性胺類(lèi)，少出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征。直腸類(lèi)癌發(fā)病率較低，Burke等報(bào)道直腸類(lèi)癌占直腸腫瘤的0.14%，占直腸惡性腫瘤的0.7%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道約占消化道類(lèi)癌的20%和直腸腫瘤的1.3%?；颊甙l(fā)病年齡多在40歲以上，50～79歲為本病發(fā)病高峰，男性稍多于女性，本組病例中平均年齡52歲，男女比例1.5:1。

直腸類(lèi)癌常無(wú)典型的臨床癥狀及體征，早期缺乏特異性，有報(bào)道直腸類(lèi)癌誤診率15%-75%不等。其臨床表現(xiàn)與腫瘤大小有關(guān)，微小的直腸類(lèi)癌大多無(wú)臨床癥狀，瘤體增大后可出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣改變、里急后重、肛門(mén)疼痛、瘙癢、腹痛、腹瀉及梗阻等癥狀，與肛門(mén)直腸的常見(jiàn)疾病，如內(nèi)痔、肛竇炎、直腸息肉、直腸癌等，難以鑒別，且可同時(shí)伴發(fā)上述疾病。直腸類(lèi)癌臨床病理有其特殊性，腫瘤一般較小，多數(shù)直徑＜1 cm，90%以上位于距肛緣4～8 cm的直腸前壁和側(cè)壁，因此，直腸指檢對(duì)于直腸類(lèi)癌來(lái)說(shuō)是最方便最直接的檢查方法，如發(fā)現(xiàn)直腸壁圓形、光滑的黏膜下硬結(jié)，應(yīng)考慮本病可能。纖維結(jié)腸鏡活檢是確診的主要方法，腸鏡下直腸類(lèi)癌特征性表現(xiàn)為黏膜下結(jié)節(jié)狀腫塊突向腸腔內(nèi)，廣基隆起，邊緣平或陡峭或呈亞蒂狀，顏色較灰白或微黃，活檢鉗觸之具有黏膜下腫瘤特征，因此做活檢應(yīng)取到黏膜下腫瘤組織才能確診，當(dāng)腫瘤增大、黏膜表面形成潰瘍時(shí)，腸鏡下表現(xiàn)不易與直腸癌鑒別。直腸類(lèi)癌可同時(shí)合并其他部位原發(fā)惡性腫瘤，故需對(duì)胃腸道和其他部位進(jìn)行必要的檢查。超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸類(lèi)癌的診斷幫助較大，可顯示病灶與腸壁各層次的關(guān)系，對(duì)病灶的腸壁來(lái)源、大小、輪廓、邊界、黏膜下侵及的深度提供可靠的信息，有助于選擇決定內(nèi)鏡下手術(shù)或是經(jīng)肛門(mén)局部擴(kuò)大切除術(shù)，同時(shí)與其他黏膜下腫瘤、腸腔外壓迫病變的鑒別診斷也有很高的準(zhǔn)確率。B超、CT檢查在直腸類(lèi)癌早期診斷上并無(wú)顯著幫助，通過(guò)它有助于了解有無(wú)淋巴結(jié)或肝臟的轉(zhuǎn)移。另外，Modlin報(bào)道生長(zhǎng)抑素受體熒光顯像技術(shù)對(duì)直腸類(lèi)癌的區(qū)域或全身轉(zhuǎn)移有較好的敏感性(80%-90%)[2]。組織學(xué)特征為切面呈黃色或黃褐色，一般分為4型:①腺樣型:癌細(xì)胞排列成腺管樣，菊?qǐng)F(tuán)樣或帶狀;②條索性:癌細(xì)胞排列呈實(shí)性條索;③實(shí)心團(tuán)塊型:癌細(xì)胞排列呈實(shí)心團(tuán)塊狀;④混合型:以上各型之混合。其中以腺樣型最為多見(jiàn)。近年來(lái)免疫組化檢查已成為類(lèi)癌診斷和鑒別診斷的可靠及必要手段。

目前手術(shù)切除仍是直腸類(lèi)癌最主要、最可行的治療手段，預(yù)后較好。術(shù)式選擇主要依據(jù)腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移。Soga等研究發(fā)現(xiàn)，若原發(fā)類(lèi)癌灶＜1 cm，約有2%發(fā)生轉(zhuǎn)移;癌灶為1～2 cm，有10% ～15%轉(zhuǎn)移;若癌灶＞2 cm，則有60% ～80%發(fā)生轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)一般將腫瘤直徑是否大于2 cm作為判斷類(lèi)癌良惡性的指標(biāo)。筆者認(rèn)為:①腫瘤直徑＜1 cm，浸潤(rùn)深度沒(méi)有超出黏膜下層，可行內(nèi)鏡下局部切除，直腸類(lèi)癌腸鏡下完全切除標(biāo)準(zhǔn)為基底無(wú)類(lèi)癌組織，邊緣0.2 cm以上非類(lèi)癌組織。②腫瘤直徑1～2 cm，直腸中下段的可行經(jīng)肛門(mén)局部擴(kuò)大切除術(shù)，切除腫瘤及周?chē)? cm的正常組織，并行快速冰凍檢查，明確有無(wú)類(lèi)癌組織殘留、有無(wú)肌層浸潤(rùn)及浸潤(rùn)深度。③腫瘤直徑＞2 cm或肌層受侵者，應(yīng)選擇根治性手術(shù)。④直腸類(lèi)癌肝轉(zhuǎn)移者，若局限在一葉，除切除原發(fā)灶外，可行肝葉切除術(shù)，若肝臟彌漫轉(zhuǎn)移，可肝動(dòng)脈介入或插管栓塞化療、肝動(dòng)脈結(jié)扎或超聲引導(dǎo)下肝射頻消融術(shù)，以減少類(lèi)癌腫瘤的血供，延緩患者生存期。對(duì)于超低位直腸類(lèi)癌應(yīng)充分考慮腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，爭(zhēng)取保留肛門(mén)的情況下完整切除腫瘤。直腸類(lèi)癌對(duì)放療、化療均不敏感，對(duì)于中晚期或廣泛轉(zhuǎn)移不能切除者，氟尿嘧啶、阿奇霉素及氨甲喋呤等藥物聯(lián)合應(yīng)用可能有一定的治療作用。

直腸類(lèi)癌預(yù)后一般較好，影響預(yù)后的因素主要是腫瘤大小、肌層有無(wú)浸潤(rùn)及是否合并轉(zhuǎn)移，直腸類(lèi)癌總的5年生存率可達(dá)到72%[3]，早期患者經(jīng)局部切除術(shù)絕大多數(shù)即可獲治愈。本組患者術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但由于直腸類(lèi)癌的潛在惡性，有報(bào)道局部切除術(shù)后仍有2%～3%發(fā)生轉(zhuǎn)移[4]，腫瘤直徑超過(guò)2 cm的直腸類(lèi)癌已發(fā)生肌層浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使行根治性手術(shù)，5年生存率也很難超過(guò)25%，所以無(wú)論腫瘤大小，術(shù)后必須定期隨訪，每3～6個(gè)月進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，即使局部復(fù)發(fā)，可再次切除亦可能治愈。術(shù)后轉(zhuǎn)移器官主要是肝臟，應(yīng)定期行B超或CT檢查明確有無(wú)轉(zhuǎn)移跡象。

[1]Burke M，Shepherd N，Mann Vc，et al.Carcinoid tumours of the rectum and anus.Br J Sung，1987，74:358-361.

[2]Modlin IM，Cornelius E，Lawton GP.Use of an isotopic soma tostatin receptor probe to image gut endocrine tumors.Arch Surg，1995，130(4):367-373.

[3]呂新生.實(shí)用臨床普通外科學(xué).中南大學(xué)出版社，2006:1156-1164.

[4]王仲照，周志祥.直腸類(lèi)癌的診斷與治療.實(shí)用腫瘤雜志，2009，24(2):104-106.