96例高血壓性腦出血綜合治療分析

高血壓性腦出血系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占所有腦卒中的10% ～20%[1]。高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指在高血壓的情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，在急性腦血管病中占20% ～30%，病死率和致殘率都很高。最常見(jiàn)原因?yàn)楦哐獕汉蛣?dòng)脈硬化同時(shí)并存，少見(jiàn)原因有:先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝或溶栓治療、腦動(dòng)脈炎等。本院自2009年4月至2011年4月共收治高血壓性腦出血患者96例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例患者均有高血壓病史，其中男60例，女36例，年齡44～84歲，平均57.5歲。病程1.5～25年。本組首次腦出血者76例，占79.2%，2次及2次以上者20例，占20.8%。發(fā)病在4 h以內(nèi)76例，占79.2%，4～8 h內(nèi)10例，占10.4%，8 h以上10例，占10.4%。血壓高于200/110 mm Hg的70例，頭暈22例，昏迷53例，瞳孔不等33例，瞳孔縮小25例，高血脂44例，糖尿病30例。主要表現(xiàn):頭痛85例，眩暈24例，口歪26例，言語(yǔ)不利33例，手足麻木19例，偏癱77例。CT示，腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)80例，腦葉5例，腦干5例，腦室6例。

1.2 治療方法 患者臥床，保持安靜。要保持呼吸道通暢，盡量避免不必要搬動(dòng)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。吸氧及頭部局部物理降溫，可選擇應(yīng)用20%甘露醇、速尿、甘油及地塞米松等，降低顱內(nèi)壓。經(jīng)用降顱壓藥物后血壓仍較高者，可用利血平0.5～1 mg肌內(nèi)注射或心痛定10 mg舌下含化。有凝血機(jī)制障礙者可用6－氨基已酸4～6 g或抗血纖溶芳酸100～200 mg靜脈滴注，2次/d。先禁食1～2 d，禁食期間每天補(bǔ)液2000 ml左右(葡萄糖鹽水500 ml，葡萄糖液1000～1500 ml，鉀4 g);2～3 d后鼻飼牛奶，少量多次，逐漸加量。

1.2.1 防治并發(fā)癥 上消化道出血者適當(dāng)選用止血?jiǎng)?，立止?0μ1次/d，也可用冰鹽水100 ml加正腎上腺素8 mg鼻飼，甲氰咪呱200 mg靜脈推注，3～4次/d或洛賽克針40 mg靜脈推注1～2次/d;預(yù)防肺炎、皮膚褥瘡等。其他治療:定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦內(nèi)血腫穿刺抽吸術(shù)(殼核出血)，行側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)(丘腦型破入腦室者、小腦出血);殼核型、腦葉型、小腦型，可在腦疝前期或早期行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫;急性期可用輔酶Q10、腦復(fù)新、腦活素等腦細(xì)胞活化劑[2]。

1.2.2 康復(fù)治療 在康復(fù)科住院治療的早期腦卒中患者中，腦出血患者入院FIM各分值均較腦梗死患者為低，住院期間FIM運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及總分獲得值在腦出血患者均較腦梗死患者為高。在康復(fù)效益方面，腦出血患者FIM認(rèn)知效益較腦梗死明顯為高，而FIM運(yùn)動(dòng)及總的康復(fù)效益偏高。由此可知，腦出血患者較腦梗死患者在早期進(jìn)行綜合性康復(fù)治療其康復(fù)預(yù)后為佳。這可能與兩種類型疾病所造成的腦損害的病理學(xué)改變有關(guān)。腦出血患者由于腦組織被出血灶壓迫，腦組織水腫，經(jīng)治療后水腫消退，出血病灶吸收，因此其神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損改善明顯。而腦梗死患者由于梗塞引起局部腦組織缺血缺氧，經(jīng)治療病灶情況改善不明顯，其神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)相對(duì)較差。

在醫(yī)療康復(fù)過(guò)程中，康復(fù)治療必須與病理恢復(fù)相一致，應(yīng)按患者恢復(fù)的神經(jīng)生理和近代神經(jīng)科學(xué)理論來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療康復(fù)的進(jìn)程，而不能片面強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化訓(xùn)練。在康復(fù)過(guò)程中，我們也注意到部分患者，特別是入我科前在其他科室接受部分康復(fù)治療的患者往往出現(xiàn)一種誤解，認(rèn)為治療越多越好。這種強(qiáng)化治療思想導(dǎo)致活動(dòng)過(guò)度，或不符合機(jī)能恢復(fù)規(guī)律的超前活動(dòng)，反而不利于功能的恢復(fù)。如患者能離床而站立能力和平衡能力欠佳，卻強(qiáng)架著患者進(jìn)行步行訓(xùn)練。因此，無(wú)論是醫(yī)生還是治療師均應(yīng)明確，功能恢復(fù)是以病理?yè)p害和重整過(guò)程為基礎(chǔ)的，應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)病理改變和功能變化為依據(jù)建立相應(yīng)的治療程序。

恢復(fù)期可配合中藥和針刺療法，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，語(yǔ)言訓(xùn)練，控制血壓治療。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，需要時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位。意識(shí)障礙和消化道出血者宜禁食24～48 h，之后放置胃管。

2 結(jié)果

出院時(shí)基本痊愈(神志清楚，肢癱基本恢復(fù))76例，部分恢復(fù)18例，死亡2例。

3 討論

高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康且臨床上常見(jiàn)的急危重癥。急性期高血壓的處理[3]:①腦出血后患者血壓一般都會(huì)增高，一般不需要處理。但血壓高于200/110 mm Hg要處理，應(yīng)用常規(guī)降壓藥物;②控制血管源性腦水腫:腦出血后48 h水腫達(dá)到高峰應(yīng)盡快使用脫水劑，常用20%甘露醇、速尿等;③保持營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡:每日液體輸入量按尿量+500 ml計(jì)算，高熱、汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量;④針灸康復(fù)治療，高致殘率直接影響到患者的生活質(zhì)量，因此針灸治療的早期介入對(duì)患者的治療效果和治療周期有著直接影響。

[1]蒙鐘文.高血壓性腦出血內(nèi)科保守治療111例臨床分析.海南醫(yī)學(xué)，2008，1:10.

[2]季占勝，陳衛(wèi)國(guó).甘露醇腦脫水作用的研究現(xiàn)狀.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3(2):100.

[3]陸海靈.126例腦出血內(nèi)科治療療效分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(5):296.