中醫(yī)辨證治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)

張志榮

(臨汾市堯都區(qū)中醫(yī)皮膚病醫(yī)院，山西 臨汾041000)

黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著性皮膚病，好發(fā)于面部，呈面積對(duì)稱、大小不一、形狀不規(guī)則、黃褐或淡黑色的斑片，無自覺癥狀，好發(fā)于中青年女性。該病可歸為中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑的發(fā)生與肝、脾、腎3 臟功能失調(diào)有關(guān)［1］，臨床治療多從此3 臟著手，采用疏肝解郁、健脾除濕、滋補(bǔ)肝腎的內(nèi)治法則，根據(jù)“無瘀不成斑”、“治斑不離血”的理論，以活血化瘀貫穿于治療始終，從而使臟腑氣血運(yùn)行條暢，養(yǎng)血榮面。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，常將該病辨證分為肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、肝腎陰虛3 型進(jìn)行論治?，F(xiàn)將中醫(yī)辨證治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝郁氣滯型

臨床表現(xiàn):顏面部呈分布對(duì)稱的黃褐色斑片，以面頰、目周為著，境界清楚，斑色發(fā)青，煩躁易怒，情志不遂，精神抑郁，女子月經(jīng)前后不定期且連續(xù)3～4 個(gè)月，經(jīng)前斑色加深、雙乳脹痛、胸脅痞脹，納谷不香，舌質(zhì)暗紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦細(xì)。證屬肝郁化火，氣滯血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀消斑。方選逍遙散加減，藥物選用柴胡、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、甘草、薄荷。若為月經(jīng)后期，加川芎、益母草;痛經(jīng)，加烏藥、延胡索;月經(jīng)先期、淋漓不凈，加白頭翁、秦皮;月經(jīng)量多、色紅質(zhì)稠，加牡丹皮、梔子;脘悶，加厚樸、陳皮、木香。

例1 患者，女，33 歲，2008 年3 月13 日初診。主訴:顏面起斑2 年，加重半年。患者2 年前因心情抑郁始發(fā)面部黃褐斑，曾自行外用祛斑化妝品，無效，近半年來明顯加重，遂前來就診?，F(xiàn)癥:鼻背、雙顴可見黃褐色斑片，境界清楚，形如蝴蝶，平素?zé)┰暌着?，易生氣，?jīng)前斑色加深、乳房脹痛，月經(jīng)后期，經(jīng)色暗紅、血塊多，胸脅痞脹，睡眠不實(shí)，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證屬肝郁化火，氣滯血瘀。治宜疏肝解郁，活血化瘀。給予逍遙散加減治療，處方:牡丹皮15 g，梔子10 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，熟地黃10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，柴胡10 g，郁金10 g，薄荷6 g，香附10 g，益母草15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，白僵蠶15 g，炒酸棗仁15 g，甘草6 g。服藥21 劑，斑色變淡，范圍同前，經(jīng)前乳房脹痛減輕，伴痛經(jīng)。上方加澤蘭15 g。繼服21 劑，黃褐斑范圍明顯縮小，顏色變淡，邊界模糊，月經(jīng)血塊減少，舌脈同前。上方去薄荷。再服21 劑，面部黃褐斑消退90%以上，鼻背、雙顴散在數(shù)個(gè)豆粒大小的淡褐色斑點(diǎn)，皮膚光澤，無不適，睡眠好轉(zhuǎn)。上方去炒酸棗仁。繼續(xù)服藥約3 個(gè)月，黃褐斑基本消退。

按 本病案“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之”［2］，故筆者以丹梔逍遙散及柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方。方中牡丹皮、梔子清熱除煩;當(dāng)歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血柔肝，可使肝疏泄條暢而有利于調(diào)經(jīng)活血，達(dá)到治本之目的;桃仁、紅花乃活血化瘀要藥，可使“瘀血去而新血生”［3］;川芎乃血中氣藥，善走頭面，可引藥上行;柴胡、香附疏肝解郁，可使肝氣條達(dá);薄荷助柴胡散肝郁而生之熱;白術(shù)、郁金健脾益氣、行氣解郁;白僵蠶祛風(fēng)通絡(luò);茯苓實(shí)脾，與白僵蠶成對(duì)使用可美白祛斑，具有協(xié)同作用;益母草活血調(diào)經(jīng)，用于治療婦女血瘀氣滯、行經(jīng)不利;炒酸棗仁養(yǎng)心安神斂汗;甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣、養(yǎng)血疏肝、活血調(diào)經(jīng)之效。

2 脾失健運(yùn)型

臨床表現(xiàn):面部呈淡黃褐色斑片，以前額、雙顴、鼻周、口周較為明顯，面色萎黃，頭暈心悸，身疲乏力，四肢倦怠，神疲嗜睡或失眠多夢(mèng)，納谷不香，月經(jīng)后期，經(jīng)量少、色淡，或閉經(jīng)，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈細(xì)。證屬脾虛不運(yùn)，氣血兩虛。治宜健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方選歸脾湯加減，藥物選用黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉、山藥、遠(yuǎn)志、甘草、大棗、木香。若營血虧虛，加白芍、熟地黃、川芎、阿膠;形寒肢冷、腰酸乏力，加山茱萸、枸杞子、杜仲;脾腎氣虛、陽氣不足，加桂枝、白附子、細(xì)辛。

例2 患者，女，34 歲，2007 年10 月2 日初診。主訴:顏面起斑3 年。患者近3 年來精神疲憊，倦怠乏力，手足不溫，面色萎黃不華，雙頰、上唇出現(xiàn)淺黃褐色斑，且色斑逐年加重，遂前來就診?，F(xiàn)癥:雙頰、上唇呈淺黃褐色斑，月經(jīng)后期，經(jīng)量少、有血塊，嗜睡，納呆，大便溏軟，舌質(zhì)淡嫩、有齒痕，苔薄白，脈滑緩。辨證屬脾虛不運(yùn)，氣血瘀滯。治宜益氣補(bǔ)血，健脾調(diào)經(jīng)。給予歸脾湯加減治療，處方:當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黃10 g，黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，茯苓15 g，白僵蠶10 g，澤蘭10 g，紅花10 g，丹參20 g，桂枝6 g，甘草6 g。服藥21 劑，面部黃褐斑顏色變淡，范圍同前，精神狀態(tài)稍好，月經(jīng)量少，嗜睡減輕，舌淡，苔白，脈滑緩。上方加枸杞子15 g、菟絲子15 g。繼服21 劑，黃褐斑顏色變淺，范圍明顯縮小，全身癥狀均有所改善，月經(jīng)量有所增加，大便成形，手足不溫減輕，舌脈同前。上方黃芪、黨參加至15 g。再服21 劑，面部黃褐斑基本消退，皮膚有光澤，無不適。上方去桂枝。繼服21 劑以鞏固療效。

按“陽明胃脈榮于面”，脾胃的盛衰對(duì)面部氣血起著決定性的作用，脾不健運(yùn)，疾瘀內(nèi)生，清不升，濁不降，濁氣上犯，蘊(yùn)結(jié)肌膚，則易生褐斑;脾失健運(yùn)，氣血生化不足，氣虛血虧，運(yùn)行滯澀，故經(jīng)血量少。治療時(shí)應(yīng)以健脾化濕與疏肝化瘀并舉，痰濕消而瘀血散［4］。加減歸脾湯方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，生化氣血;熟地黃、白芍、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)血活血;丹參既能破宿血，又能補(bǔ)新血，調(diào)經(jīng)脈;澤蘭、紅花、川芎活血祛瘀，通暢血絡(luò);桂枝溫陽通脈，宣郁散寒;白僵蠶祛風(fēng)通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)血、溫陽健脾、化瘀通經(jīng)之效。服藥后雖氣虛緩解，但月經(jīng)仍少，乃腎氣不足、精虧血少之故。由于脾運(yùn)化水谷精微需要腎中陽氣的溫煦，滋補(bǔ)腎精可促進(jìn)氣血生化，填補(bǔ)腎陽可溫煦脾的運(yùn)化從而加強(qiáng)氣血的生化，故加枸杞子、菟絲子以補(bǔ)益腎精、溫腎助陽。

3 肝腎陰虛型

臨床表現(xiàn):顏面無光澤，斑色暗黑，以鼻為中心，對(duì)稱分布于顏面，頭暈耳鳴，手足心熱，虛煩不得眠，目澀口干，腰膝酸軟，倦怠無力，月經(jīng)量少，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。證屬肝腎陰虛。治宜滋補(bǔ)肝腎。方選六味地黃丸、二至丸，藥物選用山茱萸、熟地黃、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、旱蓮草、女貞子。若陰虛火旺，加知母、黃柏;畏寒肢冷，加仙茅、淫羊藿;腰酸，加菟絲子、杜仲;月經(jīng)量少，加當(dāng)歸、川芎。

例3 患者，女，37 歲，2008 年3 月13 日初診。主訴:顏面起斑4 年?；颊咂剿毓ぷ骶o張勞累，時(shí)感腰膝酸軟，4 年前面部兩顴、前額出現(xiàn)淡黑褐色斑，并逐年加深、擴(kuò)大，有乳腺增生病史2 年?，F(xiàn)癥:兩顴、前額呈淡黑褐色斑，邊界不整，界限清晰，月經(jīng)為后期且量少，經(jīng)前乳房脹痛，心煩，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，納可，口干喜飲，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔少、有裂紋，脈沉細(xì)。辨證屬肝腎陰虛，氣血瘀滯。治宜滋補(bǔ)肝腎，疏肝理氣。給予六味地黃丸、二至丸加減治療，處方:山茱萸10 g，山藥15 g，熟地黃15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒酸棗仁10 g，澤蘭15 g，益母草15 g，枸杞子15 g，黃精15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，郁李仁10 g，柴胡10 g，枳殼10 g。服藥21 劑，面部黃褐斑顏色變淡，范圍同前，心煩、失眠均減輕，仍多夢(mèng)，月經(jīng)如期而至，但仍量少，經(jīng)前乳房脹痛，舌質(zhì)紅，苔少、有裂紋，脈沉細(xì)。上方去枳殼，加丹參20 g。繼服21 劑，斑色變淺，范圍明顯縮小，全身癥狀均有所改善，月經(jīng)量有所增加，大便不干，口干減輕，仍有腰膝酸軟，舌脈同前。上方加菟絲子15 g、杜仲10 g。再服21劑，面部色斑明顯消退，皮膚有光澤，雙顴部尚可見殘留的綠豆大小的數(shù)塊淺黑色斑，月經(jīng)后期3～5 d，經(jīng)量增加，但經(jīng)期仍感乳房脹痛，睡眠轉(zhuǎn)安，情緒穩(wěn)定，大便正常，舌紅，苔少、有裂紋，脈沉細(xì)。上方去酸棗仁，加郁金10 g。14 劑。囑患者服藥后如見效，可再服14 劑。服藥2 個(gè)月后，面部黃褐斑基本消退。

按 肝腎同源，腎陰又稱元陰，是機(jī)體陰液的根本，是生長、發(fā)育和生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎的陰陽既要充盛，又要相對(duì)平衡、協(xié)調(diào)。若腎陰虧損，精不化血，精不化氣，精血、腎氣均會(huì)不足，則月經(jīng)的異常就會(huì)隨之而來［5］;精血虧虛，頭面失榮，或陰不制陽，虛火上炎，熏灼面部，血熱滯結(jié)，則發(fā)生黃褐斑。故治療時(shí)應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎為主，輔以養(yǎng)血活血，以達(dá)到精血充盛、陰平陽秘、沖任條暢、化瘀消斑的目的。本例方中熟地黃、山藥、山茱萸與黃精配合，可平補(bǔ)腎、脾、肝3 臟之陰;女貞子、旱蓮草滋肝腎，養(yǎng)陰血;枸杞子益腎填精;當(dāng)歸、川芎、白芍、桃仁、紅花養(yǎng)血活血，化瘀消斑;柴胡、枳殼理氣解郁;益母草、澤蘭活血通經(jīng)，協(xié)同使用可使氣機(jī)條暢，沖任調(diào)和;炒酸棗仁養(yǎng)肝寧心，安神斂汗;元陰不足，陰液虧少，無以行舟，故以郁李仁潤腸通下。服藥后月經(jīng)基本如期而至，唯血量偏少，故減去理氣的枳殼，加丹參以加強(qiáng)養(yǎng)血活血之效。之后根據(jù)腎為水火之臟、腎之陰陽互根互生的理論，在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)加用菟絲子、杜仲等填精益腎、溫補(bǔ)腎陽，以陽中求陰。

4 小 結(jié)

黃褐斑作為一種色素沉著性病變，雖屬皮膚病范疇，但以女性患者為多，是一種常見多發(fā)的皮膚病，發(fā)病原因較為復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病機(jī)根本在于機(jī)體臟腑、氣血、沖任的失調(diào)，并與肝、脾、腎3 臟關(guān)系最為密切，3 臟均會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙，氣血瘀滯，顏面失與榮養(yǎng)，故發(fā)為黃褐斑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病多采用西藥，然而由于西藥的作用單一，難以達(dá)到綜合調(diào)節(jié)的作用，因此療效欠佳。中醫(yī)辨證治療黃褐斑優(yōu)勢(shì)十分明顯，通過辨證分型論治，可達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑陰陽使氣血運(yùn)行條暢、經(jīng)絡(luò)平衡的目的，從而使面部榮華有光、黧黑盡去，具有較穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效。而治療中最關(guān)鍵的問題是要辨證準(zhǔn)確，抓住各證型的精髓。由于臨床上肝郁氣滯、脾失健運(yùn)和肝腎陰虛3 型?？上嗷マD(zhuǎn)化或有并見的癥狀，故需抓住主要矛盾，對(duì)癥治療，治療中要處理好虛與瘀的關(guān)系，注意補(bǔ)陰藥的運(yùn)用及顧護(hù)脾胃，方可獲得良效。另外，該病患者常伴有內(nèi)分泌功能紊亂，因此，調(diào)節(jié)好女性內(nèi)分泌環(huán)境，保持心情舒暢，注意防曬及化妝品的使用，積極預(yù)防婦科疾病及治療慢性病，是預(yù)防黃褐斑的有效手段。

［1］王萍，張芃.損容性皮膚病中西醫(yī)特色療法［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.

［2］朱仁康.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:11.

［3］高新彥，馬寬玉.古今名醫(yī)皮膚性病科醫(yī)案賞析［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:10.

［4］王萍，張蒼.中醫(yī)皮膚科主治醫(yī)生748 問［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:9.

［5］黃堯洲.皮膚病中醫(yī)特色診療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:11.