中西醫(yī)結(jié)合診治惡性腸梗阻*

王傳博，孫 彤，陳振東

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥230601)

腸梗阻是指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻，其病因從20 世紀(jì)80 年代至今已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，80 年代前以嵌頓疝為主，現(xiàn)則以腸粘連和腸道腫瘤為主［1］。惡性腸梗阻是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)惡性腸梗阻的認(rèn)識(shí)

惡性腸梗阻最常見于胃腸道惡性腫瘤，如胃癌(30%～40%)和結(jié)直腸癌(10%～28%)，其次為卵巢癌(5.5%～51%)。腹部腫瘤的手術(shù)特點(diǎn)是術(shù)中要進(jìn)行廣泛的較多臟器切除和淋巴結(jié)清除，腹腔內(nèi)組織游離范圍較大，術(shù)后極易引起腸管粘連而出現(xiàn)腸道梗阻。胃腸道腫瘤術(shù)后，特別是進(jìn)展期腫瘤術(shù)后極易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)往往以胃腸道梗阻為首發(fā)癥狀。徐鐵崢［2］對(duì)消化道惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻104 例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤復(fù)發(fā)致術(shù)后發(fā)生腸梗阻者占59.7%，良性占40.3%。惡性腸梗阻大多緩慢發(fā)病，常為不全性腸梗阻，常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等。初始癥狀通常為間歇出現(xiàn)可自發(fā)緩解的腹痛、惡心、嘔吐和腹脹，癥狀發(fā)作時(shí)通常仍有排便或排氣;癥狀隨病情進(jìn)展而逐漸惡化為持續(xù)性;癥狀與腸梗阻部位及程度相關(guān)。X 線腹部平片是診斷腸梗阻的常用檢查方法，可以顯示腸梗阻的一些征象，如腸腔脹氣擴(kuò)大、腸內(nèi)液氣平面。在有條件的情況下，腹部CT 掃描可作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法，可評(píng)估腸梗阻部位及程度，還可評(píng)估腫瘤病變范圍，為決定進(jìn)一步治療方案提供依據(jù)。

惡性腸梗阻診斷要點(diǎn)包括:①惡性腫瘤病史;②既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療;③間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便;④腹部體格檢查可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失;⑤腹部CT 或X 線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。惡性腸梗阻因梗阻部位的不同，其癥狀類型和嚴(yán)重程度亦不同，且多呈逐漸加重趨勢(shì)。持續(xù)性腹痛是最常見的癥狀，幾乎90%的患者出現(xiàn)該癥狀，此外，惡心嘔吐與腹脹的發(fā)生率亦較高。惡性腸梗阻治療的目的主要是緩解癥狀，包括減輕惡心嘔吐，允許經(jīng)口飲食，減輕疼痛，使患者回到既定的治療方案中。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí)

該病屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“腸結(jié)”、“積聚”范疇，為中醫(yī)六腑急癥。《諸病源候論》曰:“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！薄夺t(yī)宗必讀》云:“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！绷酝轫?，傳化水谷，瀉而不藏，實(shí)而不能滿，而腫瘤患者癌毒內(nèi)盛，久病脾腎虧虛，水液無以運(yùn)化，內(nèi)停形成痰濕，阻滯氣機(jī)，胃失和降，脾失升清，腑氣不通，氣滯血瘀，濕毒瘀血阻滯于腸道，壅塞不通，不通則痛，發(fā)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥?，F(xiàn)臨床多基于張子和《儒門事親》的“下”法思想，以通腑瀉下、解毒消瘀為法，應(yīng)用中藥保留灌腸治療多能取得較好療效。

3 病案舉例

患者，女，72 歲，2010 年10 月27 日初診。主訴:胃癌術(shù)后伴納差乏力八個(gè)月余，腹脹痛1 周?；颊哂?009 年12 月份出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食減少。2010 年1 月行胃鏡檢查示胃竇部低分化腺癌，2010 年2 月行胃癌根治術(shù)，術(shù)后檢查示胃竇大彎側(cè)潰瘍型低分化腺癌，胃大彎查及淋巴結(jié)4 枚均見癌轉(zhuǎn)移，胃小彎查及淋巴結(jié)4 枚見1 枚癌轉(zhuǎn)移，胃底切緣及十二指腸切緣未見癌累及。手術(shù)后于2010 年3 月行同步放、化療，上腹部前、左、右側(cè)三野50GY/25f，同步DF 方案化療6 次。2010 年6 月行DDP 20 mg/d、5-FU 0.5 g/d，連用1～5 d 輔助化療1 周期。手術(shù)及放、化療后患者反復(fù)出現(xiàn)乏力納差，時(shí)有腹痛?；颊呷朐呵? 周，出現(xiàn)腹脹痛，無嘔吐，未有肛門停止排氣排便，但大便排出費(fèi)力，外院靜滴抗生素?zé)o改善?；颊?957 年闌尾切除史，1960 年扁桃體切除史，1973 年卵巢無性細(xì)胞瘤手術(shù)史，術(shù)后進(jìn)行了放療(具體不詳)，1994 年行膽囊切除術(shù)，2010 年2 月行胃癌根治術(shù)，有冠心病病史二十余年、腦梗死病史一年余。有青霉素過敏史。體格檢查:體溫36.0 ℃，BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，少神，形體消瘦，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音低，無干濕性啰音，心率76 次/min，律齊。腹軟，無胃型、腸型，上腹部可見兩條長(zhǎng)約10 cm 陳舊性手術(shù)疤痕，下腹部可見長(zhǎng)約5 cm 陳舊性手術(shù)疤痕，左下腹有輕微壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(－)，腸鳴音稍減弱，3～4 次/min，雙下肢不腫，NS(－)。輔助檢查:血常規(guī)示:WBC 3.90 ×109L－1，N 81.2%，RBC 2.5 ×1012L－1，HGB 70 g/L。肝功能電解質(zhì)示:TP 51.1 g/L，ALB 26.2 g/L，GLB 24.9 g/L，K 3. 45 mmoL/L。腫瘤標(biāo)志示:CEA 0.67 ng/mL，CA19-9 41.16 g/L。心電圖示T 波變化。肝膽盆腔B 超示:腹盆腔積液。腹部平片考慮低位腸梗阻。入院2 月前腹部CT 未發(fā)現(xiàn)明顯占位。西醫(yī)診斷:①惡性腸梗阻;②胃癌術(shù)后;③卵巢癌術(shù)后;④冠心病;⑤腦梗死后遺癥期;⑥貧血;⑦低蛋白血癥。中醫(yī)診斷:腹痛，證屬氣滯血瘀。治療予以禁食、胃腸減壓、口服石蠟油、芬太尼貼止痛、輸去白紅細(xì)胞、人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳、復(fù)合維生素、補(bǔ)液補(bǔ)鉀、生長(zhǎng)抑素奧曲肽皮下注射、硝酸甘油片含服、舒普深抗感染、中藥大承氣湯灌腸等對(duì)癥處理。治療依據(jù)中醫(yī)學(xué)“不通則痛”，給予中藥大承氣湯以瀉下通腸，藥物組成:大黃15 g，芒硝15 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g。煎汁100 mL，灌腸，1 d 1 次。西醫(yī)給予石蠟油10 mL，3 次/d;芬太尼透皮貼劑2.5 mg，貼用，1 次/72 h;奧曲肽0.1 mg，皮下注射，3 次/d;去白紅細(xì)胞2 U，靜脈滴注，隔天1 次，3 次/d;人血白蛋白5.0 g，靜脈滴注，隔天1 次，3 次/d;頭孢哌酮舒巴坦2.0 g，靜脈滴注，2 次/d;并進(jìn)行糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。積極治療3 周后，患者腹脹痛明顯改善，偶有嘔吐，量較少，試進(jìn)少許流質(zhì)，中藥灌腸后可排出大便。貧血及低蛋白血癥得到糾正，血鉀正常范圍。生活質(zhì)量較前提高。

按 本例患者有多次腹部手術(shù)及放療史，最后1 次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)存在廣泛腸粘連，后經(jīng)常出現(xiàn)腹痛，多考慮為腸粘連予以抗感染等對(duì)癥處理多能改善。此次入院患者主要表現(xiàn)為腹脹痛，但未有嘔吐，亦未有肛門停止排氣排便，腹部也未有梗阻典型體征，但未輕易排除腸梗阻，予以腹部平片檢查后結(jié)合患者病史支持診斷為惡性腸梗阻。明確診斷后給予了禁食、胃腸減壓、口服石蠟油、奧曲肽、中藥大承氣湯灌腸等積極地治療，但插入胃管患者感到鼻咽部不適，不足24 h 即拔除。對(duì)于惡性腸梗阻的治療，研究表明［3］生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽抑制胃腸腺體的分泌作用明顯強(qiáng)于抗膽堿類藥物。奧曲肽可抑制胰腺和胃腸道內(nèi)、外分泌，抑制多種胃腸道激素釋放，從而通過減少胃腸道分泌而調(diào)節(jié)胃腸道功能，降低腸道運(yùn)動(dòng)，減少膽道分泌，降低內(nèi)臟血流以及增加腸壁對(duì)水和電解質(zhì)的吸收，最終有效緩解惡性腸梗阻的腹脹痛、惡心、嘔吐癥狀。中醫(yī)藥在保守治療腸梗阻中發(fā)揮了重要作用，中醫(yī)理論認(rèn)為，腸梗阻屬于“腹痛”、“腸結(jié)”、“積聚”范疇，為臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢、瘀血阻滯、腸道壅塞不通所致。臨床上中醫(yī)藥治療主要方法是調(diào)理臟腑氣機(jī)，瀉熱通下，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。目前，大承氣湯和大陷胸湯已成為治療腸梗阻的主方［4］，大承氣湯源于張仲景的《傷寒雜病論》，為治療陽明腑實(shí)證主方。方中生大黃通里攻下，推陳出新，去瘀消瘤?，F(xiàn)代藥理研究［5］發(fā)現(xiàn)，大黃對(duì)炎性因子和補(bǔ)體有拮抗作用，能抑制炎性介質(zhì)的釋放，防止腸道細(xì)菌易位，調(diào)節(jié)免疫;芒硝具有瀉熱軟堅(jiān)、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積;厚樸、枳實(shí)行氣除滿，協(xié)助硝、黃蕩滌積滯，對(duì)細(xì)菌的內(nèi)毒素有滅活作用。左明煥等［6］使用復(fù)方大承氣湯保留灌腸及常規(guī)禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療總有效率81.6%，可顯著提高患者生活質(zhì)量。

4 小 結(jié)

隨著腫瘤發(fā)病率的逐年上升，由此而引起的惡性腸梗阻必然會(huì)越來越多，對(duì)于常規(guī)手術(shù)無法解除梗阻及去除病因的惡性腸梗阻，患者不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進(jìn)食等病痛的折磨，而且還要承受精神痛苦。大量臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合方法可有效緩解患者癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，在惡性腸梗阻治療中具有重要意義。

［1］敖金文. 腸梗阻866 例病因探討［J］. 臨床外科雜志，2002，8(10):68－69.

［2］徐鐵崢. 消化道惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻104 例臨床分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(3):211－212.

［3］王育紅，劉剛，陳學(xué)東.生長(zhǎng)抑素在惡性腸梗阻非手術(shù)治療中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)新藥雜志，2009，18(16):1525－1527.

［4］陳茂惠，殷發(fā)林. 中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，1(1):8.

［5］彭淑梅，王淑珍，趙建平.大黃對(duì)全身反應(yīng)綜合征患兒炎性因子和補(bǔ)體的影響和意義［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，22(4):264.

［6］左明煥，李泉旺，孫韜，等. 中藥灌腸治療癌性腸梗阻76例臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(9):654－655.