臨床合理用藥的研究

王 梅

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南鄭州450004)

為患者提供安全有效的藥品，是每一位藥房工作人員的責(zé)任和義務(wù)。為了防止假藥、劣藥流入醫(yī)院藥房，確保藥品質(zhì)量，按規(guī)定應(yīng)該避免退藥?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六章第27條［1］明確規(guī)定:“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換?！边@是由于藥品消費的特殊性質(zhì)而決定的，但退藥現(xiàn)象在各醫(yī)院門診藥房時有發(fā)生，而且醫(yī)院為了防止發(fā)生醫(yī)患糾紛，維護醫(yī)院形象，多給予退藥以滿足患者需求。為加強管理、優(yōu)化服務(wù)，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，筆者對院內(nèi)2010年間110張門診退藥處方進行了回顧性分析，以期找出退藥原因，總結(jié)經(jīng)驗。

1 一般資料

收集我院2010年具有代表性門診退藥處方110份，按退藥的不同原因?qū)ζ溥M行整理、分析。

2 結(jié)果

退藥原因統(tǒng)計分類結(jié)果見表1。

3 退藥原因分析

3.1 藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是導(dǎo)致退藥的重要原因［2］。所退藥品中，抗微生物類藥物及中藥注射劑占較大比例。究其原因，主要與以下原因有關(guān):①患者個體差異不同，對藥品的適應(yīng)性不同;②給藥途徑、配藥濃度、靜滴速度不同;③藥物本身的成分復(fù)雜、純度不高、所含微粒超標(biāo)等。

3.2 不合理用藥

不合理用藥也是導(dǎo)致退藥的一個重要方面。如將喹諾酮類藥物用于18歲以下兒童;對患有青光眼的老年人使用阿托品;給腦出血的病人應(yīng)用活血化瘀藥等。辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，一旦違背就不能取得應(yīng)有的療效，反而會出現(xiàn)毒副作用。參麥注射液由紅參、麥冬組成，生脈注射液由上方加五味子組成，兩者雖只相差五味子一味藥，但功效有很大區(qū)別:五味子具有收斂作用，外邪未解而生內(nèi)熱，低熱或熱盛者以及寒凝瘀阻血脈者不宜應(yīng)用;而參麥注射液則可應(yīng)用。高血壓患者若長期服用含有人參的制劑［4］可出現(xiàn)失眠、抑郁、頭痛、心悸、體溫升高、性功能能減退、出血等人參濫用綜合征。此外，尚有醫(yī)生開大處方，而患者病情發(fā)生變化或獲痊愈而要求退多余的藥;給糖尿病患者開含糖成分的藥品等。

3.3 患者自身因素

一些患者，尤其是老人和兒童，病情易發(fā)生變化，醫(yī)囑被更改后，不可避免地會出現(xiàn)退藥現(xiàn)象。患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡，醫(yī)院也必須退藥。此外，有些患者在閱讀藥品說明書后自認為藥品的適應(yīng)癥與其病癥不符或因有可能引起的不良反應(yīng)，而拒絕用藥;有的患者因藥品價格昂貴，無力承受而要求退藥;有些患者因疾病有所好轉(zhuǎn)，自認為不必繼續(xù)治療而要求退藥。

3.4 醫(yī)院服務(wù)缺陷

醫(yī)院藥房因各種原因?qū)е碌乃幤肺茨芗皶r出庫，使患者在交費后因藥房缺藥而不能取到而發(fā)生退藥。藥師發(fā)錯藥、患者因誤聽處方姓名而誤取藥品的情況也時有發(fā)生。另外，亦有藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題，或包裝不嚴或易碎藥品出現(xiàn)破損，藥劑師在發(fā)藥時由于藥品外包裝完整而未發(fā)現(xiàn)。

3.5 其他因素

醫(yī)生開出自費藥品，醫(yī)保病人因不能報銷而要求退藥;計算機操作失誤，錯誤輸入藥品名，如將復(fù)方氯化鈉注射液輸為氯化鈉注射液等。

4 對策

藥品是特殊商品。不退藥將直接損害患者的經(jīng)濟利益，且浪費資源，但若允許退藥，對于退回的藥品，藥師只能從外觀、批號及有效期項進行檢查，無法判別其內(nèi)在質(zhì)量，一旦出現(xiàn)問題很難追究責(zé)任。因此強化醫(yī)院藥事管理，合理用藥，減少患者退藥是根本。

4.1 加強不良反應(yīng)工作的力度

不良反應(yīng)的發(fā)生具有不可避免性、預(yù)期性，醫(yī)師要重視ADR的宣傳教育，加強ADR的報告和監(jiān)測，盡量避免ADR的發(fā)生。這要求醫(yī)師與患者要有良好的溝通。醫(yī)師開處方前應(yīng)仔細詢問患者病史、用藥史、過敏史，患者應(yīng)主動配合，嚴格按照說明書的要求用藥，不得超劑量或違規(guī)用藥。醫(yī)師要提前告訴患者藥品可能引起的不良反應(yīng)，從而提高患者用藥的依從性。針對抗菌藥品、中藥注射液ADR發(fā)生率高的特點，醫(yī)院要嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)與原則》和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的管理規(guī)定，抓好抗菌藥物分級使用的管理，中藥注射液的辨證論治，杜絕超范圍、超劑量用藥。

4.2 建立合理用藥長效機制，加強藥學(xué)服務(wù)、處方點評

不合理用藥現(xiàn)象具有普遍性。據(jù)統(tǒng)計，全世界50%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用。在美國，藥害成為8% ～10%患者入院的動因，65歲以上的老齡患者5%以上住院歸咎于藥害［5］。臨床合理用藥要體現(xiàn)“臨床常用、療效確切、安全方便、價格合理、市場可充分保證供應(yīng)”的原則［6］。醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德的教育，加強醫(yī)務(wù)人員事業(yè)心、責(zé)任感，增強主動服務(wù)意識;不斷加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，掌握更多更新的醫(yī)藥知識和技術(shù);醫(yī)師要通曉藥理，全面熟悉藥物的治療作用和不良反應(yīng)以及藥物間的相互作用，應(yīng)用中成藥必須體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治用藥的特點，所開藥品要適合患者病情;建立健全處方分析制度，開展合理用藥實時監(jiān)測，定期對不合理用藥處方進行分析、評價;規(guī)范監(jiān)督醫(yī)師的處方行為，提高合理用藥水平，降低退藥率。

4.3 充分發(fā)揮藥師的職責(zé)與作用

藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變［7］。藥師不僅要具備過硬的專業(yè)素質(zhì)、扎實的藥學(xué)知識，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識，具備能對患者的藥療結(jié)果負責(zé)的業(yè)務(wù)素質(zhì)與能力［8］。藥師在發(fā)藥時應(yīng)具備高度的責(zé)任心，做到“四查十對”。若發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。藥師要利用自己的專業(yè)特長為醫(yī)師提供藥學(xué)信息，幫助醫(yī)師正確選藥、合理用藥，注重培養(yǎng)與患者溝通交流的技巧，耐心回答患者的用藥咨詢，指導(dǎo)患者科學(xué)服藥，增強患者服藥的依從性，提高藥品療效。此外，可開展合理用藥宣傳，促進學(xué)科間的交流。

4.4 加強收款人員的培訓(xùn)工作

應(yīng)加強對收款員的培訓(xùn)，使收款人員熟悉藥品商品名和別名、規(guī)格、包裝，增強其責(zé)任心，從而減少操作計算機時的錄入錯誤。

4.5 加強退藥管理，規(guī)范退藥程序

由經(jīng)驗豐富的藥師負責(zé)退藥并記錄，嚴格執(zhí)行新的《處方管理辦法》［9］。對于特殊的藥品(如生物制品、血液制品，要求特殊保存的藥品和避光的藥品)售出后一概不退;對于外包裝破損、污染，規(guī)格、批號不符，也不予退藥。限定退藥期限為調(diào)配之日起72 h內(nèi)。由不良反應(yīng)造成的退藥，及時填寫報告。

總之，應(yīng)明確各崗位職責(zé)，健全獎懲制度，加大違規(guī)成本，對責(zé)任人進行適當(dāng)處罰，提高相關(guān)人員責(zé)任心［10］;加強醫(yī)患溝通，防微杜漸。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定［S］.2002.

［2］羅蔚聰，李玲，周學(xué)琴.上海市第十人民醫(yī)院門急診藥房退藥情況分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(6):435.

［3］馬安翠.我院門診藥房退藥原因分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(1):28.

［4］許評比，李榮宗.人參、何首烏的毒性反應(yīng)［J］.海峽藥學(xué)，200l，3(13):112.

［5］汪光寶，張震巍，關(guān)飚，等.WHO促進合理用藥的核心政策［J］.醫(yī)院管理論，2003，20(6):38.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:32－36.

［7］錢小薔.心血管科藥物治療中臨床藥師的干預(yù)［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(18):1604 －1605.

［8］吳永佩，顏青，蔣學(xué)華，等.醫(yī)療機構(gòu)藥劑師任職技術(shù)(準入)條件的探討［J］.中國藥房，2006，17(19):98.

［9］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號:處方管理辦法［S］.2007.

［10］屠建華.門診藥房退藥現(xiàn)象分析與對策［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2008，16(7):540.