高度近視黃斑出血的中西醫(yī)診治進(jìn)展

張 紅 莊曾淵 張津京

高度近視，又稱病理性近視，約占近視的2%，其屈光度超過(guò)-6.0D，幾乎都伴有眼軸增長(zhǎng)、眼球后極部的鞏膜變薄〔1〕以及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的變性改變，由此伴發(fā)了多種眼底病變，包括周邊視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、出血、色素增殖、脈絡(luò)膜萎縮等。其中，黃斑區(qū)出血對(duì)視力影響顯著，但治療棘手，視力預(yù)后欠佳。本文從中西醫(yī)兩個(gè)方面，就該病的病因、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療方法進(jìn)行綜述說(shuō)明。

1 高度近視黃斑出血的發(fā)病機(jī)制

高度近視黃斑出血，根據(jù)是否伴有脈絡(luò)膜新生血管，分為單純型和新生血管型2種。高度近視后極部鞏膜變薄，視網(wǎng)膜血管、脈絡(luò)膜血管供血不足，后極部慢性缺血及代謝障礙，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生萎縮硬化等，是導(dǎo)致高度近視黃斑出血的病理基礎(chǔ)。

1.1 脈絡(luò)膜新生血管（CNV）

高度近視眼脈絡(luò)膜的微循環(huán)障礙及由其引發(fā)的黃斑區(qū)毛細(xì)血管拱環(huán)〔2〕的破壞，使局部缺血，血管生長(zhǎng)因子與血管抑制因子失衡，為新生血管的形成提供了必要條件，漆裂紋則為脈絡(luò)膜新生血管進(jìn)入視網(wǎng)膜下提供了組織間隙，從而導(dǎo)致了黃斑區(qū)出血、水腫。晚期脈絡(luò)膜新生血管梗塞，局部色素增殖表現(xiàn)為Fuchs斑外觀。但并不是近視的程度越深，發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管的幾率越大，高度近視視網(wǎng)膜下新生血管多發(fā)生于-11 D至-25 D的近視，-25 D以上的近視，由于后極部大片萎縮，反而看不到新生血管。

1.2 不伴脈絡(luò)膜新生血管的黃斑出血

對(duì)于單純的黃斑區(qū)出血的發(fā)病機(jī)制，文獻(xiàn)報(bào)道不多。文峰等〔3〕對(duì)33只單純型黃斑出血患眼進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)27只眼在出血后于原出血下方可見新的漆裂紋形成，且隨時(shí)間推移，新的漆裂紋顯得更清晰，認(rèn)為單純型黃斑出血的機(jī)制可能是：隨著高度近視患眼眼軸的增長(zhǎng)，玻璃膜出現(xiàn)新的變性裂開，同時(shí)牽拉其下的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管破裂出血，出血吸收后，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和玻璃膜破裂處的色素上皮細(xì)胞發(fā)生萎縮及纖維組織增生充填，出現(xiàn)新的漆裂紋。

2 臨床檢查及表現(xiàn)

2.1 新生血管型的黃斑出血

預(yù)后一般較差，出血多在漆裂紋附近，由于脈絡(luò)膜新生血管不斷滲出、出血、機(jī)化，最終形成伴色素增生的瘢痕，即Fuchs斑。

2.1.1 OCT表現(xiàn)：CNV在OCT表現(xiàn)為類圓形、紡錘形或不規(guī)則形的中等至強(qiáng)反射，而高度近視性CNV還有自己的特點(diǎn)，王凱等〔4〕將其描述為3種類型：不易確定邊界的CNV、可確定邊界的CNV及神經(jīng)上皮脫離型。他們觀察到CNV在活動(dòng)期表現(xiàn)為高反射的圓頂樣隆起；在瘢痕期只有CNV表面表現(xiàn)為高反射，其下方信號(hào)迅速衰減；在萎縮期CNV完全變平，其周圍環(huán)繞的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶表現(xiàn)為高反射信號(hào)，這與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致〔5〕。他們還發(fā)現(xiàn)不論存在CNV與否，脈絡(luò)膜的反射信號(hào)都明顯增強(qiáng)，往往與CNV的高反射信號(hào)融為一體，呈現(xiàn)彌漫性反向散射增強(qiáng)信號(hào)，認(rèn)為高度近視性CNV的診斷應(yīng)結(jié)合FFA結(jié)果。王煒等〔6〕對(duì)16例（17眼）高度近視性CNV（見出血、滲出及視網(wǎng)膜水腫）使用OCT觀察后得到不同的結(jié)果，認(rèn)為其特點(diǎn)為：邊界清楚，位于色素上皮層水平或其表面，色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層完整，呈現(xiàn)連續(xù)的強(qiáng)反射切面，屬于II型CNV。

2.1.2 FFA、ICGA表現(xiàn)：CNV在FFA分為典型性、隱匿性2種〔7〕。一般認(rèn)為高度近視性CNV表現(xiàn)為典型性的比較多。如李士清等〔8〕在觀察了125眼高度近視性黃斑病變后發(fā)現(xiàn)典型性CNV占CNV性黃斑出血中的絕大部分，認(rèn)為原因可能是由于高度近視眼軸長(zhǎng)及供血相對(duì)較差，致使產(chǎn)生較小且局限的CNV。陳艷麗等〔9〕也發(fā)現(xiàn)高度近視性CNV以典型性為主，占71.4%，大于老年性黃斑變性的20%，推測(cè)其CNV增生性較差，且周圍色素上皮增生也一定程度上限制了CNV的發(fā)展。ICGA被認(rèn)為可以更好地顯示隱匿性CNV，了解脈絡(luò)膜灌注情況，并可以在早期捕捉到CNV的滋養(yǎng)血管。

2.2 單純型黃斑出血

文峰等〔3〕報(bào)道單純型高度近視黃斑出血的眼底特征為：①出血灶呈類圓形，大小一般不超過(guò)1 PD，周圍無(wú)滲出、水腫；②81.8%的單純型黃斑出血在出血吸收后于原出血的下方可見新的漆樣裂紋形成；③部分患眼ICGA可透過(guò)出血發(fā)現(xiàn)呈弱熒光條索的早期漆樣裂紋；④出血吸收后視力均有明顯增進(jìn)，絕大部分患眼的視力可恢復(fù)到出血前水平。

3 西醫(yī)治療

3.1 激光治療

主要是使用488.0～514.5 nm氬激光破壞CNV及高度代謝活躍的光感受細(xì)胞，在1990年前曾是唯一有用的療法，主要用于治療旁中心凹的CNV，但其安全性及有效性并未得到確定，因其為非選擇性燒灼方式，對(duì)新生血管上的視網(wǎng)膜及其下的色素上皮細(xì)胞一起破壞，往往在治療后造成全層視網(wǎng)膜損傷，使治療部位對(duì)應(yīng)的視野永久性視力喪失。臨床觀察顯示即使激光治療在最初的2～24個(gè)月內(nèi)可以改善視力，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，視力改善逐漸不明顯，并且有中心凹損傷、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜色素上皮撕裂、激光瘢痕擴(kuò)大等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率也較高，其中激光治療后導(dǎo)致的漆裂紋樣病變可能是復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素之一〔10〕。

3.2 光動(dòng)力學(xué)治療（PDT）

Visudyne in photo-dynamic therapy（VIP）〔11〕研究組用 Visudyne光敏感染料靜脈內(nèi)注射后，再用689 nm半導(dǎo)體激光照射，治療高度近視中心凹下CNV共120眼，進(jìn)行了為期2年的觀察，患眼被隨機(jī)分為治療組（81只眼）和對(duì)照組（39只眼），第1年的試驗(yàn)結(jié)果顯示2組視力改變情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是第2年2組視力下降情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。VIP認(rèn)為2年的治療評(píng)價(jià)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是治療是有效的，只是受到整體影響不明顯而已。但他們也認(rèn)為由于參加研究的高度近視患眼中只有80%為典型性CNV，而PDT對(duì)老年性黃斑變性的典型性CNV治療效果最好，因此可能影響了療效的評(píng)估。PDT治療CNV的并發(fā)癥包括脈絡(luò)膜灌注延遲、脈絡(luò)膜大血管的阻塞、漆裂紋樣病變和視網(wǎng)膜下纖維化，由于高度近視患者本身存在脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮變性，會(huì)對(duì)引起的損傷更為敏感，而且高度近視患者的CNV具有自限性，使治療效果更不明顯〔10〕。 Moshfeghi等〔12〕對(duì) PDT 后的組織病理學(xué)研究顯示，治療只能阻塞部分血管，推斷治療不能永久地完全阻塞，進(jìn)一步證實(shí)了治療長(zhǎng)期效果可能欠佳。

3.3 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），能夠有效地刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，使新生血管存活，并增加血管的滲透性。有研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者房水中的VEGF濃度增高，說(shuō)明VEGF對(duì)高度近視性CNV的生成有重要作用。已被使用用于治療CNV的抗VEGF藥物有Pegaptanib注射劑（派加他尼，商品名Macugen）、Ranibizumab注射劑（蘭尼單抗，商品名 Lucentis）和 Bevacizumab注射劑（貝伐單抗，商品名Avastin），但只有前2種被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于眼科，且僅限于老年性黃斑變性的治療。Pegaptanib能與細(xì)胞外完整的VEGF165相結(jié)合，阻止VEGF與相應(yīng)受體結(jié)合。使用玻璃體腔注射的方式，每6周注射1次。Ranibizumab對(duì)人VEGF的所有亞型都有特異性和親和力，可以結(jié)合 VEGF165、VEGF121、VEGF110。 采用玻璃體腔注射，每1個(gè)月1次。雖然價(jià)格較Pegaptanib昂貴，在某些方面的療效優(yōu)于Pegaptanib，比如可以在防止病情惡化的同時(shí)使患者視力有所改善。Bevacizumab拮抗VEGF的機(jī)制與Ranibizumab類似，但在玻璃體內(nèi)的半衰期是Ranibizumab的2倍，目前多數(shù)研究采用玻璃體腔內(nèi)注射，每4～6周重復(fù)注射1次?？筕EGF藥物治療高度近視性CNV的研究不多，僅小規(guī)模試驗(yàn)〔13-14〕觀察初步證實(shí)Bevacizumab玻璃體腔內(nèi)注射對(duì)于治療高度近視黃斑CNV安全，并有潛在效果，仍需進(jìn)一步的研究。

3.4 手術(shù)

包括單純黃斑下CNV切除和黃斑下CNV切除聯(lián)合黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)。前者雖然取出了CNV，但CNV及手術(shù)造成的損害不可逆轉(zhuǎn)，所以大多數(shù)病例術(shù)后視力恢復(fù)不理想。后者會(huì)導(dǎo)致雙眼的混淆或復(fù)視，必須再行眼肌手術(shù)以矯正眼位，且手術(shù)技術(shù)要求非常高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，盡管可取得一定的療效，但仍應(yīng)當(dāng)慎重選擇。目前尚無(wú)隨機(jī)、雙盲和多中心研究來(lái)肯定其長(zhǎng)期的安全性和有效性。

3.5 其他藥物治療

陳悅等〔15〕觀察24例26眼高度近視黃斑出血患者，采用口服卵磷脂絡(luò)合碘治療加血管擴(kuò)張劑及支持療法；對(duì)照組20例22眼采用血管擴(kuò)張劑及支持療法，2組病例均在治療4周、8周后進(jìn)行檢查，觀察治療前后患者的視力、黃斑出血吸收情況。結(jié)果觀察組治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效病例分別為19、4、3眼，對(duì)照組分別為6、5、11眼。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。認(rèn)為卵磷脂絡(luò)合碘治療高度近視黃斑出血具有較好的療效。但治愈的19例不伴有視網(wǎng)膜下新生血管，好轉(zhuǎn)的4例中2例伴有視網(wǎng)膜下新生血管，無(wú)效的3例均伴有視網(wǎng)膜下新生血管；對(duì)照組中總有效率為50%，治愈及好轉(zhuǎn)共9例，不伴有視網(wǎng)膜下新生血管，無(wú)效8例伴有視網(wǎng)膜下新生血管。說(shuō)明對(duì)新生血管型黃斑出血碘制劑的治療作用可能欠佳。

4 中醫(yī)對(duì)高度近視黃斑出血的認(rèn)識(shí)及治療

4.1 高度近視的病機(jī)

高度近視的病機(jī)與一般近視的“心陽(yáng)不足”不同，有其自己的特點(diǎn)。彭耀崧等〔16〕在對(duì)72例高度近視眼患者的辨證分型與黃斑病變、屈光度比較分析后，發(fā)現(xiàn)心陽(yáng)虛衰證所占比例很?。?.94%），而主要以脾、肝、腎三臟的虛損為主。彭利等〔17〕引述《審視瑤函》中“稟受生成近覷之病”的說(shuō)法，及陳達(dá)夫所著《眼科六經(jīng)法要》中關(guān)于內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)相屬學(xué)說(shuō)的內(nèi)容，指出高度近視多為先天稟賦不足，肝腎兩虧，近視與生俱來(lái)，或因長(zhǎng)期伏案苦讀，致氣血不足，精血虧虛，不能充養(yǎng)二目，神光化源不足，光華不能遠(yuǎn)達(dá)所致，與肝、腎、心血有關(guān)。

4.2 高度近視黃斑出血的病機(jī)

高度近視黃斑出血由高度近視發(fā)展而來(lái)，屬于中醫(yī)眼科“暴盲”、“視瞻有色”、“視瞻昏渺”等范疇，與高度近視之臟腑虛損關(guān)系密切，多屬本虛標(biāo)實(shí)，一般認(rèn)為涉及肝、脾、腎三臟，并與氣血病變有關(guān)〔18-19〕。肝血腎精耗傷不能養(yǎng)目而致視物昏花視力下降；肝郁脾虛，精液不運(yùn)則聚為痰濕，血不養(yǎng)脈則新生血管形成；肝脾虛不能統(tǒng)攝血脈，或虛火傷絡(luò)，則血溢絡(luò)外而出血?，F(xiàn)代醫(yī)家都以此為基礎(chǔ)，結(jié)合個(gè)人的臨床實(shí)踐，提出了自己的觀點(diǎn)。文獻(xiàn)不是很多。

4.3 辨證論治

顧文彬〔20〕辨證治療高度近視黃斑出血32例32只眼，有效率90.62%，作者根據(jù)《目經(jīng)大全》“瞳神，均屬乎腎”及《素問·金匱真言論》“中央黃色，入通于脾”的論述，提出本病從脾腎論治的理論。認(rèn)為此病多屬虛候，以脾虛為主，腎虛次之。治以健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血明目為本。辨證分型：①脾不攝血型，方用歸脾湯加阿膠、血余炭、炒蒲黃、茺蔚子。②陰虧火旺型，方用知柏地黃湯加阿膠、旱蓮草、茜草、牛膝。③肝郁化熱型，方用丹梔逍遙散加秦皮、蒲黃、白茅根、藕節(jié)、郁金。④外傷型，方用除風(fēng)益損湯加牡丹皮、蒲黃、茜草、茺蔚子。此外作者強(qiáng)調(diào)止血或適當(dāng)活血、促吸收，要寓于健脾補(bǔ)腎之中，不可單純使用斂澀或泛用炭品，或寒涼之劑，已防其留瘀之弊。

趙亞濱〔21〕以四物湯加味治療高度近視黃斑出血41例，44眼，痊愈30眼，總有效率97.73%。作者從虛、瘀立論，辨證分為3型：①氣血不足型：癥見全身乏力，視物易疲勞，舌質(zhì)偏淡，眼底血色不鮮，呈淡紅色，或反復(fù)出血。加黃芪、黨參、白術(shù)、雞血藤、何首烏、桑椹子。②肝腎陰虛型：表現(xiàn)心煩多夢(mèng)，手足心熱，口干咽燥，舌紅少苔，眼底血色鮮紅者。加枸杞子、茺蔚子、旱蓮草、女貞子、地骨皮、覆盆子。虛火重者加知母、黃柏。③血瘀阻絡(luò)型：表現(xiàn)頭目脹痛，舌有紫氣或瘀點(diǎn)（斑），眼底血色黯紅或新舊出血并存者。加三七、桃仁、紅花、郁金、丹參、牛膝。眼底機(jī)化明顯時(shí)，加牡蠣、海藻、昆布、夏枯草。

任征等〔18-19〕中醫(yī)辨證治療高度近視黃斑出血，2003年及2007年2次發(fā)表文章，第1次是46例48眼，總有效率97.73%，第2次是67例69眼，總有效率98.55%。該作者認(rèn)為本病以虛為主，或虛中挾實(shí)，虛為其本，實(shí)為其標(biāo)，既涉及肝、脾、腎三臟，又與氣血異常有關(guān)。辨證分為：①陰虛火旺型（虛火上炎）：方用知柏地黃丸加女貞子、旱蓮草、三七粉配生地黃、牡丹皮、丹參。②氣不攝血型：治用四物湯合四君子湯加黃芪。③肝郁化火型：丹梔逍遙散加白茅根、蒲黃、藕節(jié)炭。④精虧痰滯型（腎虧血滯）：駐景丸加減。

4.4 分期論治

周宏健〔22〕通過(guò)對(duì)32例以中藥治療為主和30例以西藥治療為主的高度近視黃斑出血病人對(duì)照觀察，得出中藥治療為主的能縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，促進(jìn)視力恢復(fù)。作者用四物湯為主方，出血早期，加涼血止血藥，如赤芍、生地黃、牡丹皮、白茅根等；出血中期，則加活血化瘀藥，如桃仁、紅花、地龍、丹參等；出血后期，加健脾益氣、活血軟堅(jiān)藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、茺蔚子等。

李曉霞等〔23〕采用辨證分期治療的方法，早期以涼血止血為主，用生地黃、牡丹皮、玄參、菊花、黃連、茜草、白茅根、側(cè)柏葉、生蒲黃、三七粉（沖服）、旱蓮草、甘草，配合血栓通注射液，認(rèn)為不宜見血而純止血，用大量苦寒之品及炭劑，造成寒凝留瘀，以至瘀血難消。中期標(biāo)本同治，用明目地黃湯滋補(bǔ)精血，加活血化瘀藥物，藥用生地黃、山藥、山茱萸、茯神、五味子、柴胡、當(dāng)歸尾、生蒲黃、三七粉、水蛭、地龍、川芎、生甘草，配合丹參注射液；后期以補(bǔ)虛為主，仍以明目地黃湯加益腎散結(jié)之品，藥用熟地、山藥、山茱萸、丹參、茯神、五味子、柴胡、當(dāng)歸、水蛭、地龍、女貞子、茺蔚子、昆布、瓦楞子?？傆行?7%。

4.5 結(jié)合現(xiàn)代儀器檢查辨證分型

張紅等〔24〕認(rèn)為高度近視屬于虛證范疇，隨年齡增長(zhǎng)證型有所改變，可有虛中夾實(shí)。伴或不伴CNV組患者均與肝腎陰虛證有密切關(guān)系，同時(shí)與陰虛火旺證和脾氣虛弱證有關(guān)。通過(guò)FFA、ICGA直觀地說(shuō)明了高度近視黃斑出血時(shí)所體現(xiàn)的中醫(yī)意義上的氣血異常，以此為指導(dǎo)并結(jié)合古文獻(xiàn)，使用四物五子湯治療高度近視黃斑出血，取得一定療效。建議全身辨證與局部辨證相結(jié)合，既可指導(dǎo)臨床治療，又能豐富中醫(yī)的理論內(nèi)容。

4.6 其他

在并非以高度近視黃斑出血為專題，而是寬泛的記述中醫(yī)治療眼底出血、高度近視眼底病變等的文獻(xiàn)中可以找到一些關(guān)于高度近視黃斑出血的治療方法，并與前述觀點(diǎn)有差異，可能會(huì)有一些啟示作用。

黃南翔等〔25〕將眼底出血看作血瘀證，運(yùn)用活血化瘀法治療1例高度近視黃斑出血2周患者，6天出血變淡，矯正視力由0.02至0.1，46天恢復(fù)至1.2。方用桃仁、牛膝、赤芍、川芎、柴胡、當(dāng)歸、生地黃、桔梗、桑椹子、枸杞子各10 g，紅花6 g，甘草9 g，同時(shí)靜點(diǎn)復(fù)方丹參注射液、ATP，口服田七片。這與通常對(duì)新鮮出血的處理思路不同。夏紅〔26〕將伴CNV的黃斑出血辨證為血瘀阻絡(luò)，同樣使用活血化瘀的方法，使用枸杞子15 g，生地黃 15 g，赤芍 15 g，熟地黃 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，牡丹皮 15 g，甘草 6 g，效果也很好。

綜上所述，高度近視黃斑出血的單純型治療比較容易，但也暗藏著進(jìn)一步發(fā)展為CNV的危險(xiǎn)。在對(duì)高度近視CNV性出血的治療上，盡管西醫(yī)的治療和檢查方法正在飛速地發(fā)展，而且也不排除將來(lái)基因療法應(yīng)用臨床根治該病的可能，但就目前診治水平來(lái)說(shuō)，不論是PDT、TTT，還是抗VEGF藥物，對(duì)于高度近視CNV的療效還是有限、未知，甚至是危險(xiǎn)的。中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不同于一般意義上的“能近怯遠(yuǎn)”，認(rèn)為本病責(zé)之于肝、脾、腎三臟，由于陰精氣血不足，虛火傷絡(luò)或氣血失于統(tǒng)攝，致血溢絡(luò)外。辨證治療上，既有依據(jù)全身癥狀的，也有根據(jù)發(fā)病時(shí)間分期的，還有結(jié)合眼底血管造影進(jìn)行局部辨證的。各醫(yī)家對(duì)該病的辨證論治既統(tǒng)一，又各有發(fā)揮，也有一定的療效。但很多作者沒有將單純型與新生血管型黃斑出血分開來(lái)觀察，有的文章中新生血管型黃斑出血所占的比例不大，由于單純型黃斑出血的預(yù)后較好，因此對(duì)其療效還不能充分認(rèn)定，有可能高估了療效。中醫(yī)藥治療的臨床研究中也缺乏自然病程或西醫(yī)治療的對(duì)照，對(duì)療效的評(píng)價(jià)欠準(zhǔn)確。因此認(rèn)為中醫(yī)眼科應(yīng)該注意規(guī)范化臨床觀察，準(zhǔn)確客觀地反映實(shí)際情況，提高研究層次，以進(jìn)一步發(fā)掘本身優(yōu)勢(shì)，為廣大患者服務(wù)。

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