應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)視神經(jīng)萎縮的認(rèn)識(shí)

韋企平

視神經(jīng)萎縮（optic atrophy，OA）病因復(fù)雜，有時(shí)隱匿或難以澄清，任何疾病只要造成前視路（視網(wǎng)膜外側(cè)膝狀體通路）的神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的不可逆損害均可能導(dǎo)致OA。因此OA又泛指非特異性的、各種不同視神經(jīng)病變?cè)斐傻墓餐±磉^程或結(jié)果。由于炎癥、缺血、外傷、遺傳、中毒、青光眼、腫物壓迫、脫髓鞘疾病、營養(yǎng)障礙、先天因素等都可能導(dǎo)致不同程度OA，本病臨床并不少見。鑒于眼科界對(duì)OA的定義理解、臨床分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療等諸多方面均有不同認(rèn)識(shí)，有必要對(duì)相關(guān)問題做進(jìn)一步討論。

1 視神經(jīng)萎縮的定義

既往無論是眼科專著或教科書在論及OA時(shí)均稱其是視神經(jīng)不可逆病理損害后的最終結(jié)果。我們已注意到近年葛堅(jiān)主編的五年制和七年制教材《眼科學(xué)》的提法〔1〕，即“視神經(jīng)萎縮指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種疾病所致的傳導(dǎo)功能障礙所致”。北京協(xié)和醫(yī)院近年編著的《眼科診療常規(guī)》對(duì)本病的定義和前述一致〔2〕。筆者贊同葛堅(jiān)等的提法，認(rèn)為既往將OA定義為疾病的最終結(jié)果不夠確切和嚴(yán)謹(jǐn)，還易引起誤解。因?yàn)槠湟唬篛A是視神經(jīng)纖維病理損害過程中呈現(xiàn)的臨床征象，這一損害過程依據(jù)不同原發(fā)疾病，可以是急劇的，如缺血、外傷、炎癥等，也可以是亞急性或緩慢進(jìn)展的，如遺傳、中毒或壓迫性病變，也可能是反復(fù)發(fā)病、病理損害階梯進(jìn)展的，如自身免疫系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。而放射性視神經(jīng)病變是因放射劑量累計(jì)損害導(dǎo)致的視神經(jīng)遲發(fā)性病理壞死，可在放射治療后平均6～18個(gè)月才出現(xiàn)OA。視神經(jīng)纖維有100萬～120萬根，完全萎縮的神經(jīng)纖維是不可逆的病理結(jié)果，但正在病理損害中或仍未被侵害的神經(jīng)纖維，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶并盡早處治，或采取防范復(fù)發(fā)措施，是有機(jī)會(huì)恢復(fù)或改善其功能的，至少可以維持原有視功能。如顱內(nèi)占位灶根治后部分患者的視功能明顯改善，青光眼性視神經(jīng)病變即使視野已明顯缺損，只要將眼壓控制并穩(wěn)定在目標(biāo)眼壓之內(nèi)，視力、視野能長期穩(wěn)定。藥物中毒或放射性O(shè)A，只要有防范意識(shí)或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并終止毒源就可能挽救部分視力。其二，認(rèn)為OA是不可逆病理損害后的最終結(jié)果易使少數(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師不再追查其病因，尤其在繁忙的門診中僅簡單解釋，促使病人因不理解或不滿足醫(yī)生的草率結(jié)論而到處求醫(yī)問藥，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至因漏診或誤治導(dǎo)致更嚴(yán)重的視功能損害。因此，筆者認(rèn)為OA的定義應(yīng)涵蓋兩方面內(nèi)容，OA根據(jù)其病理損害范圍和程度不同，既可以是疾病的最終結(jié)果，也可能是病因尚未解除的病變過程，前者病程長，病理損害廣泛，視功能喪失已呈不可逆性；后者病程較短，病理損害相對(duì)局限或正在進(jìn)展中，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，有望控制病情或恢復(fù)一定視力。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中伴隨出現(xiàn)的視神經(jīng)病變，少數(shù)病例眼底已見視盤蒼白，但視力仍可維持0.5以上，而MRI掃描可發(fā)現(xiàn)隱匿性腦白質(zhì)活動(dòng)病灶，若忽視定期隨訪，草率下結(jié)論，病情可反復(fù)加重，造成失明。

2 視神經(jīng)萎縮的臨床分類

我國1996年出版的《眼科全書》將OA分為原發(fā)性（下行性）、繼發(fā)性（視盤水腫或視盤炎所致）及上行性（視網(wǎng)膜性或連續(xù)性）三類。Yanoff等〔3〕將 OA分為上行性：其原發(fā)病灶在視網(wǎng)膜和視盤，繼發(fā)損害在視神經(jīng)和腦白質(zhì)系統(tǒng)；下行性，原發(fā)病灶在顱內(nèi)或球后段視神經(jīng)，繼發(fā)損害累及視盤及球內(nèi)視神經(jīng)軸突；遺傳性則單列一類。 Kanski〔4〕從臨床角度，將 OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性。張曉君等最新主譯《Walsh and Hoyt精編臨床神經(jīng)眼科學(xué)》〔5〕及 Spoor〔6〕均病理結(jié)合臨床，將OA分為：①上行性O(shè)A，又稱Wallerian變性或順向性變性，發(fā)生于已經(jīng)與細(xì)胞體分離的病灶遠(yuǎn)端的軸突。②下行性O(shè)A，又稱逆向性變性，發(fā)生在仍與細(xì)胞體聯(lián)系的病灶近端的軸突。筆者認(rèn)為，本病按原發(fā)性（即下行性）和繼發(fā)性（即上行性）分類較合理。因?yàn)槭紫龋鶕?jù)眼底表現(xiàn)分為原發(fā)或繼發(fā)性O(shè)A可明確部分OA，尤其是繼發(fā)OA的病因，但對(duì)原發(fā)OA僅提示其病因可能來自球后、眶內(nèi)或顱內(nèi)病變。而我國近年流行的三分法中的繼發(fā)性O(shè)A，即視盤水腫或視盤炎所致者，僅說明OA發(fā)生前的眼底視盤臨床征象，無法確認(rèn)甚至可能誤導(dǎo)病因。如視盤水腫可由包括高顱壓在內(nèi)的諸多顱內(nèi)、眶內(nèi)、眼內(nèi)或全身疾病所致；而同樣由顱內(nèi)腫瘤所致OA，若占位灶阻礙腦脊液循環(huán)或使靜脈回流受阻，可出現(xiàn)高顱壓性視盤水腫，隨后表現(xiàn)為繼發(fā)性O(shè)A征象；若腫瘤直接壓迫前視路或視神經(jīng)供養(yǎng)動(dòng)脈，則可僅表現(xiàn)為原發(fā)性O(shè)A征象。又如前部缺血性視神經(jīng)病變其視盤水腫可導(dǎo)致繼發(fā)性O(shè)A，后部缺血性視神經(jīng)病變則多數(shù)無視盤水腫，僅表現(xiàn)為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮征象。其他如Leber遺傳性視神經(jīng)病變發(fā)病初期的假性視盤水腫、視盤炎程度不同的視盤水腫等，均需借助視野、FFA及mtDNA等最終明確疾病名稱或病因。因此，在上行和下行OA中又列出繼發(fā)OA，既無助病因診斷，又容易混淆病名。其次，原發(fā)和繼發(fā)OA的分類主要依據(jù)臨床表現(xiàn)所分，OA的病因十分復(fù)雜，有的隱匿，使用各種檢查手段仍難以澄清。根據(jù)本人多年臨床教學(xué)體會(huì)，初學(xué)眼科者對(duì)原發(fā)和繼發(fā)OA的二分類法更易理解和接受，而三分類法易使醫(yī)師困惑于病因，也無助于病名診斷。近年趙堪興、楊培增主編的《眼科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7版）已將OA按眼底表現(xiàn)分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。因此，筆者建議國內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一使用二分類法，實(shí)際也和國際上主流觀點(diǎn)相一致。

3 視神經(jīng)萎縮的診斷

單憑眼底征象診斷OA應(yīng)慎重。Walsh等〔5〕曾提出，OA的臨床診斷應(yīng)根據(jù)：①眼底鏡下視盤顏色和結(jié)構(gòu)的改變；②可被定位于視神經(jīng)的相應(yīng)視功能損害（視力、色覺、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、視野、VEP等）。

視盤即視神經(jīng)的球內(nèi)段，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突匯聚成約120萬根神經(jīng)纖維集中于視盤穿過篩板成為有髓鞘的球后視神經(jīng)。視盤在縱剖面上，從內(nèi)向外分為淺表神經(jīng)纖維層、篩板前區(qū)、篩板及篩板后區(qū)4個(gè)部分。組織學(xué)上視盤由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突、星形細(xì)胞、毛細(xì)血管相關(guān)細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成。正常情況下，進(jìn)入視盤的光線通過透明的神經(jīng)纖維束傳導(dǎo)，并在鄰近的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞圓柱和毛細(xì)血管中彌散，使得視盤呈現(xiàn)特征性的粉紅色。因此，視盤的正常顏色取決于其組織學(xué)不同成分的相互關(guān)系及從視盤表面反射或折射的光線，并與其毛細(xì)血管網(wǎng)的構(gòu)筑相關(guān)，后者已在早年的熒光素眼底血管造影中得到證實(shí)，即當(dāng)OA時(shí)篩板前區(qū)的神經(jīng)纖維明顯減少，血管網(wǎng)也隨之減少。因此，造影所見視盤熒光普遍減弱，至后期則呈現(xiàn)強(qiáng)熒光。而視盤的外觀取決于鞏膜管的大小和鞏膜管道通向眼外的傾斜度。鞏膜管的大小可因人而異，鞏膜管越大，視盤中央空間越大，則生理杯越大，反之則生理杯小甚至缺如。正常視杯并非居中，延伸到視盤顳側(cè)更多些，并可能傾斜些，故視盤顳側(cè)顏色通常比鼻側(cè)稍淡。顳側(cè)色淡的程度主要依賴視杯的大小、視杯偏離視盤正中的程度、顳側(cè)半透明神經(jīng)纖維層的厚薄程度及毛細(xì)血管的稀疏度。而生理性視杯明顯后縮或凹陷增大可造成視盤中央顏色變淡。此外，嬰兒、軸性近視（尤其是高度近視）、強(qiáng)光源眼底鏡檢查及散瞳眼底檢查、無晶狀體眼或人工晶狀體眼等均可能有非病理性視盤顏色變淡征象。

由此可見，單憑眼底視盤變白診斷OA并不可靠，臨床醫(yī)師除應(yīng)熟悉視盤的組織解剖結(jié)構(gòu)，正常生理變異外，更應(yīng)注意要借助視野、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、電生理等可定位于視神經(jīng)損害的相關(guān)檢查綜合評(píng)價(jià)。

4 神經(jīng)萎縮的治療

本病進(jìn)展到什么程度可以治療，療程多長，視功能是否可能繼續(xù)惡化？是否需要長期藥物治療？何時(shí)終止治療？這除了檢驗(yàn)接診醫(yī)生的專業(yè)水平、對(duì)神經(jīng)眼科知識(shí)的了解深度和廣度、人文素質(zhì)及倫理道德外，還關(guān)系到患者生活質(zhì)量、心理和經(jīng)濟(jì)承受能力及以后的職業(yè)方向等多方面問題。當(dāng)然，不同病因、病變程度的個(gè)體化治療十分必要。盡管已有大量西藥或中藥，或中西醫(yī)結(jié)合治療OA的臨床報(bào)告，遺憾的是大多是缺乏對(duì)照研究的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者等曾從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)價(jià)針刺參與治療OA的臨床療效〔7〕，結(jié)果表明，針刺參與治療本病，對(duì)患者視功能改善更有效。但由于僅納入3個(gè)RCT和4個(gè)CCT研究，證據(jù)強(qiáng)度較低。而檢索命中的1 372篇文獻(xiàn)，單純采用針刺治療OA的研究都未設(shè)對(duì)照組，因此仍需更高質(zhì)量的臨床研究以提高針刺療效的證據(jù)強(qiáng)度。筆者認(rèn)為本病明確診斷后，首先通過病史及采用各項(xiàng)現(xiàn)代檢查手段來盡量明確病因至關(guān)重要。若能盡快消除病因，如對(duì)顱咽管瘤或腦垂體瘤盡早手術(shù)，不僅挽救生命，更有機(jī)會(huì)恢復(fù)有用視力。即使是遺傳所致OA，若能從基因水平明確診斷，不但可解脫醫(yī)患雙方因困惑于病因不明，而重復(fù)多項(xiàng)昂貴的檢查及長期無益的治療，還可做到遺傳病的癥狀前診斷并具有預(yù)警作用，更有利于優(yōu)生優(yōu)育。臨床實(shí)踐證明，OA只要仍有一定基礎(chǔ)視力（數(shù)指以上）或電生理VEP檢測仍有一定波形，病程短于3~6個(gè)月，尤其是腦瘤術(shù)后、外傷后、感染性或炎性、脫髓鞘性O(shè)A，積極采取中西醫(yī)結(jié)合綜合療法，中藥配合針灸，輔助神經(jīng)營養(yǎng)劑及維生素類藥物等，可使部分患者視功能改善或長期保持。如確屬視功能已完全喪失，VEP波形熄滅，則應(yīng)如實(shí)告知患者病情，避免無價(jià)值的治療。

[1] 葛 堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：167.

[2] 北京協(xié)和醫(yī)院.眼科診療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：473.

[3] Yanoff M，F(xiàn)ine BS.Ocular pathology-atext and atlas[M].2nd ed.Philadelphia：Harper&Row，1982：625.

[4] Kanski.JJ.Clinical Ophthalmology[M].4th ed.Oxford：Butterworth-Heineman，2000：590-593.

[5] Neil RM，Nancy JN，Valerie B，et al.Walsh and Hoyt精編臨床神經(jīng)眼科學(xué)[M].張曉君，魏文斌，譯.北京：科學(xué)出版社，2009：110-119.

[6] SpoorTC.AtlasofNeuro-ophthalmology[M].London：Taylor&Francis，2004：55-58.

[7] 韋企平，魏世輝.視神經(jīng)疾病—中西醫(yī)結(jié)合診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：304-315.