肺葉切除術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征28例治療體會

黃朝林，倪正義，周 密，許 俊

武漢市醫(yī)療救治中心外科，湖北武漢 430023

肺葉切除術(shù)后，術(shù)側(cè)胸壁的穩(wěn)定性被破壞、肺損傷、胸腔積氣、積液，及術(shù)后感染、疼痛等原因極易造成急性呼吸窘迫綜合征。筆者現(xiàn)將我院肺葉切除術(shù)后28例ARDS的診斷和治療經(jīng)驗教訓(xùn)，總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1999年12月～2010年6月，我院肺葉切除手術(shù)術(shù)后共發(fā)生ARDS 28例，其中，男18例，女10例；年齡40～76歲，平均60歲。術(shù)前合并癥：高血壓、心臟病9例，慢阻肺6例，糖尿病5例，肝腎功能異常3例，肺挫裂傷2例。肺功能檢查，輕-中度通氣和換氣障礙10例，術(shù)中發(fā)生大出血，低血壓，大量輸血（≥2 000 ml）6例，術(shù)后胸腔內(nèi)大出血二次開胸止血4例；術(shù)后并發(fā)癥，肺部感染、肺不張11例，支氣管胸膜漏2例，胸腔感染2例，肺部感染3例。

1.2 治療方法

1.2.1 機(jī)械通氣 治療全組患者經(jīng)吸氧、鼻導(dǎo)管給氧，協(xié)助排痰或纖支鏡吸痰等措施，極度呼吸困難癥狀無法改善，均采用氣管插管或氣管切開經(jīng)呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)參數(shù)：對28例ARDS患者機(jī)械通氣實施肺保護(hù)性策略，即以最低的FiO2、最小的壓力和容量保證基本氧合。具體的參數(shù)調(diào)節(jié)：起始FiO2為0.6，缺氧癥狀糾正后調(diào)為0.40，潮氣量5～10 ml/kg，頻率 14～20 次/min，呼吸比 1∶1.5～1∶2.5；PEEP 調(diào)節(jié)為 5～10cmH2O（1cm H2O=0.098kPa），不應(yīng)高于 15cmH2O。初始呼吸機(jī)通氣量不宜過大，以免血PH值改變過快致抽搐、低血壓及心跳驟停等并發(fā)癥；低氧血癥糾正后，可先將FiO2降至0.40，再逐漸降低PEEP，直至停止。

1.2.2 脫機(jī) 停用PEEP，F(xiàn)iO2降至0.40后，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治稣?、自主呼吸恢?fù)，可考慮脫機(jī)。使用 SIMV模式，加或不加PSV，逐步過渡脫機(jī)，或直接帶插管吸氧脫機(jī)觀察。輔助通氣時間短(1～3 d)、術(shù)前心肺功能正常者多可一次脫機(jī)；對高齡、體弱、肺功能差者宜間斷脫機(jī)；脫機(jī)后繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道濕化及呼吸道管理。

1.2.3 合理應(yīng)用有效抗生素 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果不斷調(diào)整使用有效抗生素并防治二重感染。

1.2.4 營養(yǎng)支持治療 盡早啟用胃腸外營養(yǎng)，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

呼吸機(jī)輔助呼吸最長35 d，最短1.5 d，平均4.4 d；ARDS早期治療18例(6 h內(nèi))；使用機(jī)械通氣治愈17例，死亡1例，死亡率為5.6%（1/18）；余10例患者因使用呼吸機(jī)較晚，合并癥及發(fā)癥嚴(yán)重，死亡4例，死亡率為40%（4/10），兩組比較P＜0.01。

3 討論

而急性呼吸窘迫綜合癥是肺葉切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高[1]，決定預(yù)后的主要因素是早診斷、早治療和機(jī)械通氣[2]。筆者體會治療肺葉切除術(shù)后急性呼吸窘迫綜合癥要注意如下幾點：①高度重視高危因素：本組肺葉切除術(shù)后患者發(fā)生ARDS與術(shù)后胸腔內(nèi)負(fù)壓受損，術(shù)側(cè)胸壁穩(wěn)定性破壞、胸腔積液、積氣，術(shù)中肺部受損，術(shù)后肺部或傷口感染、疼痛、休克、大量失血、再次手術(shù)等高危因素有關(guān)。ARDS的發(fā)生率與致病因數(shù)有關(guān)性，高危因素越多，肺葉切除術(shù)后出現(xiàn)ARDS的幾率越大。故對有ARDS高危因素的患者，開胸術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施，以利早期診斷，提高治愈率[3]。②早期診斷和防治：ARDS的早期表現(xiàn)常常不典型，但只要臨床醫(yī)師熟悉ARDS的進(jìn)展過程及臨床分期特征，通過嚴(yán)密觀察病情變化，往往可以早期發(fā)現(xiàn)ARDS，從而盡早進(jìn)行治療。本組早期發(fā)現(xiàn)治療18例，治愈17例，死亡1例，死亡率為5.6%（1/18）；中晚期 10 例，治愈 6 例，死亡 4 例，死亡率 40%（4/10）?？梢娫缙诩皶r合理的治療，對病情逆轉(zhuǎn)可能性大，預(yù)后較好。一旦疾病進(jìn)入嚴(yán)重期，出現(xiàn)多臟器功能衰竭，則預(yù)后惡劣。③機(jī)械通氣：ARDS進(jìn)展后的主要死亡原因是頑固性低氧血癥和有害介質(zhì)損害重要臟器，從而導(dǎo)致多臟器功能衰竭。治療的關(guān)鍵是糾正缺氧。及早行氣管插管或氣管切開有創(chuàng)機(jī)械通氣[4]，可糾正低氧血癥，降低病死率；由于ARDS時大量肺泡不均勻性萎縮，重力依賴區(qū)肺泡萎縮明顯而非重力區(qū)肺泡保持開放狀態(tài)但占肺臟比例小[5]，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣可加重肺損傷[6]，使用肺保護(hù)性通氣策略，可以最大限度避免肺損傷；一般采用呼氣末正壓呼吸（PEEP）模式，主張小潮氣量（5～10 ml/kg）通氣加適度 PEEP（3 cm H2O）開始，最高不超過15 cm H2O。有學(xué)者認(rèn)為以PEEP遞減法行肺復(fù)張較小影響患者血流動力學(xué)，而氧合功能則與CPAP肺復(fù)張術(shù)相似[7]；目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PaCO2不超過80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）是安全的，但一般以PH不低于7.20為宜，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉[8]。④適當(dāng)控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度：保持較低的血管容量甚至液體負(fù)平衡，以免肺循環(huán)液體靜壓增加，對急性期患者尤為重要。成人每日補(bǔ)液量不應(yīng)超過1 500 ml；在血流動力學(xué)平穩(wěn)的前提下，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，可減輕肺水腫。⑤合理應(yīng)用有效抗生素：肺葉術(shù)后的ARDS多與肺部感染相關(guān)，是決定病情轉(zhuǎn)歸的重要因素，輔助機(jī)械通氣治療的過程中，致病菌在不斷變化，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果不斷調(diào)整使用有效抗生素并防治二重感染對疾病恢復(fù)具有積極意義。⑥營養(yǎng)支持治療：肺葉術(shù)后的ARDS患者，機(jī)械通氣后機(jī)體處于高消耗、負(fù)氮平衡狀態(tài)，這種狀態(tài)致機(jī)體抗感染能力及組織修復(fù)能力進(jìn)一步下降。胃腸道營養(yǎng)往往難以滿足機(jī)體需要，因此盡早啟用胃腸外營養(yǎng)，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持，對維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整、保持腸道黏膜正常屏障功能以及增強(qiáng)組織修復(fù)能力、減少感染大有益。⑦預(yù)防多臟器功能衰竭，注意保護(hù)重要臟器功能：ARDS患者因嚴(yán)重缺氧，合并感染以及不適當(dāng)?shù)耐庵委煟瑯O易合并心肝腎等重要臟器功能衰竭，應(yīng)采取積極的措施，如使用敏感抗生素，積極排痰，清創(chuàng)引流，保護(hù)肝腎功能，聯(lián)合使用心臟營養(yǎng)藥物等。

總之，目前尚無特效方法治療ARDS，加強(qiáng)對開胸手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后檢查治療，對高?；颊叩男g(shù)后監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)ARDS，及早采用機(jī)械通氣，控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，維護(hù)重要臟器功能，是防治ARDS的關(guān)鍵。

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