成人Monteggia骨折的手術效果觀察

張彬

湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 棗陽 441200

Monteggia骨折多發(fā)于兒童，成年人群中少見，主要是橈骨脫位合并1/3尺骨骨折，在尺橈骨骨折中占7%[1]。以往文獻報道中均未出現(xiàn)滿意的治療效果，但隨著內固定技術的進展，近年來Monteggia骨折療效取得了明顯提高[2]。本研究對2006年6月～2011年5月我院骨科Monteggia骨折成人患者28例進行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2011年5月我院骨科收治的Monteggia骨折成人患者28例，其中，男21例，女7例，年齡18～52歲，平均42.5歲；所有患者的Monteggia骨折均因外傷導致，其中，新鮮骨折26例（92.86%），陳舊性骨折2例（7.14%）；骨折位于右側8例（28.57%），左側20例（71.43%）；開放性骨折2例（7.14%），閉合性骨折26例（92.86%）。依據Bado分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型2例；合并下肢骨折4例，橈神經損傷5例。受傷至手術實施時間為1 h～2個月。所有患者均進行了1～6年的隨訪。

1.2 方法

所有患者均在臂叢神經阻滯麻醉下，實施復位（閉合及切開）內固定手術，肘外側行弧形切口并在尺骨背側行縱形切口或者Boy切口，采用手法復位治療橈骨小頭脫位，若復位不成功則行切開復位，并對環(huán)狀韌帶進行處理；若韌帶組織保持完整，則對其進行修補，若撕裂嚴重則予以切除、重建。骨折解剖復位后采用加壓鋼板對尺橈骨或尺骨實施固定；對于存在橈神經損傷的患者行神經檢查；對橈骨小頭陳舊性脫位的患者切除橈骨頭。術后采用石膏托對患肢進行屈肘固定8～11 d，其中Ⅰ型及Ⅲ型患者屈肘110°，Ⅱ型患者屈肘70°，將石膏固定去除后，實施前臂旋前、旋后的主動活動以及肘關節(jié)的主動輕柔屈伸。術后6周若內固定穩(wěn)定并且有骨折愈合的跡象，則對前臂及肘部實施功能性鍛煉。對伴有橈神經損傷的患者根據神經檢查結果進行神經營養(yǎng)藥物治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

28例患者術中7例橈骨頭合閉復位不成功轉行切開復位，占25%，其中，3例實施了環(huán)行狀韌帶切除、重建，4例實施了環(huán)行狀韌帶修補，1例修補后旋轉受限。5例橈神經損傷患者經服用神經營養(yǎng)藥物后，功能恢復較快。28例患者依據Morrey和Borberg評估標準進行療效評定，其中，優(yōu)16例，占 57.14%，良 10例，占 35.71%，可 1例，占 3.57%，差 1例，占 3.57%，優(yōu)良率達 92.86%（26/28）。

3 討論

尺骨解剖復位是Monteggia骨折關節(jié)功能恢復及骨折愈合的基礎，本組治療中先將脫位的橈骨頭復位，然后實施骨折切開鋼板加壓內固定。對于部分橈骨頭無法實施閉合復位的情況，行切開復位，對撕裂嚴重的環(huán)狀韌帶實施切除、重建，對尚且完整的環(huán)狀韌帶進行修補。本組治療28例患者中7例橈骨頭術中合閉復位不成功，切開復位時發(fā)現(xiàn)撕裂嚴重的韌帶內有軟骨碎塊或撕裂塊嵌入，實施了環(huán)狀韌帶修補或切除、重建，效果滿意，1例患者環(huán)狀韌帶修補后出現(xiàn)了旋轉受限的狀況，可能與瘢痕痙攣或縫合太緊有關。另外，術中應注意軟組織對骨折部位的覆蓋，應將妨礙復位的尺橈關節(jié)以及肱橈關節(jié)間隙的骨組織增生和瘢痕組織徹底清除，清除中注意對關節(jié)軟骨的保護，使尺橈關節(jié)能夠完全對合，以確保橈骨復位穩(wěn)定，提高關節(jié)以及骨折的穩(wěn)定性。

橈神經功能損傷通常是由于神經受到骨折牽連而致使神經產生麻痹，一般情況下均可在6～12周內自行恢復。神經營養(yǎng)藥物的服用可促進神經恢復進度，有利于患者的康復。若術后3個月神經功能仍未恢復，則應考慮進行探查和手術治療。本組5例患者橈神經損傷均在11周內恢復，較白玉和[3]報道提前1周，可能與神經營養(yǎng)藥物的服用有關。1例術前不存在橈神經損傷的患者，術后發(fā)現(xiàn)橈神經出現(xiàn)損傷，10周內恢復，可能是橈骨復位時過度牽拉神經或橈骨壓迫神經所致。因此，實施橈骨復位時應盡量保證動作輕柔。另外在橈骨切開復位時應對正中神經及橈神經終末支進行保護和細致性解剖以減少神經的醫(yī)源性損傷。

對于陳舊性骨折患者，因其病情時間過長，在術前應拍X線片，對健患兩側的前臂全長進行對比，掌握患側尺骨骨折部位、短縮程度、成角方向以及度數、是否存在畸形等狀況，以提高手術效率和效果。對于單側肘關節(jié)X線片呈現(xiàn)成人Monteggia骨折表現(xiàn)但橈骨頭部位不存在壓痛的患者，應經由雙側X線片進行確診，以免將橈骨頭先天性脫位并發(fā)尺骨骨折誤診為成人Monteggia骨折。

骨科臨床治療中最常見的就是骨折，要使患者骨折愈合時間縮短并功能恢復良好，關鍵在于復位固定達到骨解剖位，以使骨連接達到最堅強的程度。另外，功能練習的早期進行也是不可忽視的，肘關節(jié)長時間的固定不動會使其屈伸受限的可能性增加[4-5]。因此，本組治療中術后采用石膏托對患肢進行屈肘固定8～11 d后，逐漸開始實施前臂旋前、旋后的主動活動以及肘關節(jié)的主動輕柔屈伸，以使患者肘關節(jié)預后效果更佳。

綜上所述，成人Monteggia骨折是比較少見的同時對肘部及前臂產生牽連的骨損傷，及時、有效地診斷和治療可以使尺骨的解剖復位和固定達到比較滿意的效果。治療中，橈神經損傷一般會自行恢復，但對于3個月后仍未恢復的神經損傷應考慮手術探查治療。治療中通過橈骨復位、尺骨解剖復位、對阻礙骨折復位軟組織的清除、陳舊性骨折患者的術前X線檢查以及術后的早期漸進性鍛煉，治療效果比較滿意，總有效率達92.86%。

[1]薛文,王栓科,劉林.成人Monteggia骨折48例臨床分析[J].中外手外科雜志,2008,24(4):221-222.

[2]崔剛成,趙輝,趙恒奎.尺骨鋼板內固定、閉合復位橈骨頭治療成人Monteggia骨折42例[J].山東醫(yī)藥,2009,49(42):107.

[3]白玉和.成人Monteggia骨折的手術治療分析[J].中外醫(yī)療,2010,29(7):56.

[4]盧國強,楊曉麗,龐興宇.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折漏診原因及手術治療[J].中國醫(yī)藥導刊,2010,(11):1867-1868.

[5]肖學軍.橈骨遠端骨折鎖定鋼板治療[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(15):60-61.