談兒童運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評(píng)定

張秀偉

南京特殊教育職業(yè)技術(shù)學(xué)院康復(fù)科學(xué)系，江蘇 南京 210036

兒童運(yùn)動(dòng)功能障礙是兒童最常見的致殘?jiān)蛑籟1]，嚴(yán)重地影響了兒童的心身發(fā)育，若不能及時(shí)得到診治，極有可能造成患兒終身殘疾，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。對(duì)兒童進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)評(píng)估是了解患者目前存在問題的主要手段，這為康復(fù)治療計(jì)劃的制訂打下了科學(xué)基礎(chǔ)，也為治療目標(biāo)的擬訂與修正提供了依據(jù)，同時(shí)也用于評(píng)價(jià)治療效果，確定是否繼續(xù)康復(fù)治療，是否需要修訂原計(jì)劃方案，是否需要另外制訂治療方案。但是腦癱評(píng)估方法各家不一，目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近年來康復(fù)界正在尋求一種簡(jiǎn)單易行、全面評(píng)價(jià)腦癱及康復(fù)療效的方法，如任永平等以修改大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表對(duì)620例3個(gè)月～5歲正常兒童的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育及62例腦癱患兒治療前后運(yùn)動(dòng)功能動(dòng)態(tài)改變的評(píng)價(jià)；黃東峰等以兒童功能獨(dú)立評(píng)測(cè)法和兒童行為量表對(duì)腦癱評(píng)估的研究等。本文旨在介紹一些國內(nèi)常用的兒童運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容和方法。

1 一般狀況評(píng)定

一般狀況評(píng)定包括病史、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺腹部的檢查、頭圍、身長(zhǎng)和體重的測(cè)量。高危病史有助于診斷和功能評(píng)定[3]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)于兒童日后康復(fù)治療有重要意義[4-5]。通過對(duì)患兒的一般狀況評(píng)定可以判斷患兒比同年齡小兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時(shí)間，明確是否有畸形、孿縮等情況。

2 原始反射的評(píng)定

這一評(píng)定非常重要，通過檢查可判斷神經(jīng)發(fā)育與動(dòng)作發(fā)育水平，是指導(dǎo)訓(xùn)練的依據(jù)。常用的有緊張性迷路反射、緊張性頸反射、握持反射、交叉伸展反射、翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)等。

3 運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評(píng)定

運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評(píng)定是兒童運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)評(píng)定的重要內(nèi)容。正常小兒的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育有一定時(shí)間和順序[6]，如2～3個(gè)月時(shí)臥位能抬頭，4～5個(gè)月能主動(dòng)伸手觸物，兩手各握一玩具，6～7個(gè)月能單手或兩手支撐坐起，8～10個(gè)月能爬，1歲能獨(dú)自站立，1歲～1歲半能獨(dú)走，2歲會(huì)跑，3歲會(huì)騎三輪車，4歲能爬梯子。腦癱兒童在以上年齡階段，一般達(dá)不到正常小兒水平或表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)較少。常用的運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)定量表有運(yùn)動(dòng)年齡評(píng)定（motor age test，MAT），包括上肢運(yùn)動(dòng)年齡評(píng)定及軀干和下肢運(yùn)動(dòng)年齡的評(píng)定等。

4 肌張力的評(píng)定

人體肌肉和肌群一直存在著持續(xù)的肌張力活動(dòng)。正常情況下，肌張力的變化是有限度的，否則人體就喪失了運(yùn)動(dòng)的可能性?；純嚎杀憩F(xiàn)出肌張力過高或過低的狀態(tài)。肌張力的異常又對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)生影響，肌張力增高時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生較大的抵抗感，肢體擺動(dòng)幅度小，關(guān)節(jié)伸屈受限；反之，肌張力降低時(shí)，活動(dòng)關(guān)節(jié)無抵抗等，肢體擺動(dòng)幅度大，關(guān)節(jié)屈伸過度。此外，可通過檢測(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，間接了解肌張力的情況。檢測(cè)時(shí)小兒取仰臥位，頭和身體居中。

5 肌力評(píng)定

對(duì)不同年齡階段的患兒，肌力評(píng)定的要求不盡相同。發(fā)育前期，患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較少，對(duì)其進(jìn)行肌力評(píng)定，其治療意義不大。但當(dāng)患兒會(huì)坐、爬，甚至?xí)尽⒆呗泛髮?duì)其進(jìn)行肌力評(píng)定則有重要的實(shí)用價(jià)值。由于小孩較難取得合作，姿勢(shì)、肢位較難保持固定，特別是肌張力較高患者，MMT（徒手肌力檢查）難以準(zhǔn)確判定肌力，故肌張力異常時(shí)肌力評(píng)定意義不大。對(duì)于年齡相對(duì)較大能取得合作者可采用Lovett分級(jí)進(jìn)行肌力評(píng)估。

6 協(xié)調(diào)功能的評(píng)定

通過對(duì)患兒協(xié)調(diào)功能及精細(xì)動(dòng)作的評(píng)定可了解四肢的共濟(jì)活動(dòng)，協(xié)調(diào)能力及手指基本功能狀況。較常用有指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、輪替動(dòng)作等。

7 步態(tài)分析

對(duì)有行走能力但異常步態(tài)者必須進(jìn)行步態(tài)分析，通過步態(tài)分析顯示異常的性質(zhì)和程度，為進(jìn)行行走功能評(píng)估和矯正提供必要的依據(jù)。腦癱患者的異常步態(tài)最常見的有由于痙攣引起的剪刀步態(tài)，垂足（劃圈）步態(tài)及各種肌無力步態(tài)，如臂中肌、臂大肌步態(tài)等。

8 綜合活動(dòng)能力評(píng)定

對(duì)于臨床表現(xiàn)典型的患兒，目前國際上應(yīng)用較廣的評(píng)定量表是大體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)法（gross motor function measure，GMFM）[7]，共含88項(xiàng)，2000年又推出66項(xiàng)版本。雖然GMFM被認(rèn)為是目前運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)方法，但也有它的局限性，比如程度較輕，能完成某項(xiàng)動(dòng)作，但在速度、協(xié)調(diào)和流暢性上仍屬異常，大體運(yùn)動(dòng)功能分類（gross motor function classification，GMFC）的敏感性則較差等[8-9]。

功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independence mearsure，F(xiàn)IM）則是近年來提出的一種更為客觀全面地反映殘疾者日常生活包括自我料理、活動(dòng)能力、社交能力的指標(biāo)。包括6個(gè)方面的功能，共18項(xiàng)，最高分為126分，最低分為18分。適合年齡較大的腦癱兒童使用。

運(yùn)動(dòng)功能障礙有時(shí)常合并智力低下、語言障礙及生活自理能力低下等功能異常，最終表現(xiàn)在交流、自理等社會(huì)適應(yīng)方面的缺陷[10]。因此臨床上根據(jù)需要有時(shí)采用由北京博愛醫(yī)院胡瑩媛制訂的殘疾兒童綜合功能評(píng)定量表，主要應(yīng)用于腦癱兒童，是一個(gè)既能合理、客觀評(píng)估腦癱患兒的某方面的功能障礙又能全面、綜合反映腦癱患兒障礙水平的評(píng)價(jià)量表。

兒童運(yùn)動(dòng)功能障礙雖然很常見，但是其康復(fù)評(píng)定內(nèi)容國內(nèi)并沒有統(tǒng)一規(guī)定，不同的研究采用不同的評(píng)定方法。單一的評(píng)定雖然可以在某一方面做出深入的判斷，操作起來卻容易忽視某項(xiàng)其他相關(guān)因素。而綜合能力的評(píng)定量表多存在使用繁瑣或者評(píng)分不細(xì)致的缺陷。因此兒童運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評(píng)定在諸多方面尚需深入研究，就目前而言，根據(jù)研究目的等綜合因素，多量表、多方法結(jié)合使用還將是最佳選擇。

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