超聲引導(dǎo)注射無(wú)水酒精聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤的療效觀察

羅 悅，肖秋金

1.解放軍第九四醫(yī)院門(mén)診部，江西 南昌 330002；2.解放軍第九四醫(yī)院特診科，江西 南昌 330002

子宮肌瘤由平滑肌及結(jié)締組織組成，是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，在育齡婦女中，其患病率為20%～25%[1]。大多數(shù)子宮肌瘤無(wú)任何臨床癥狀，可不必治療，定期監(jiān)測(cè)，一般在絕經(jīng)后肌瘤可萎縮。有20%～50%的患者月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、盆腔疼痛、繼發(fā)貧血、不孕等臨床癥狀，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量和身體健康。隨著對(duì)子宮肌瘤病因及發(fā)病機(jī)理的深入研究，以及患者對(duì)高質(zhì)量生活的要求和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前子宮肌瘤的非手術(shù)治療有了新的進(jìn)展，主要有藥物治療、介入治療及多種方法聯(lián)合治療等。本文回顧分析了2008年3月～2010年3月超聲介入治療的58例子宮肌瘤病例，旨在探討預(yù)先口服米非司酮并在超聲引導(dǎo)下注射無(wú)水酒精治療子宮肌瘤的可行性和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：58例子宮肌瘤患者術(shù)前均在我院經(jīng)婦科檢查及超聲檢查明確診斷，年齡30～51歲，平均39歲。在此治療前3個(gè)月未使用過(guò)激素藥物，并行診刮病理證實(shí)無(wú)子宮內(nèi)膜惡性病變，不合并其他婦科疾病，無(wú)凝血功能障礙、心臟病等手術(shù)禁忌證，無(wú)米非司酮藥物禁忌證，無(wú)酒精過(guò)敏史。肌瘤最大為 50 mm×51 mm×50 mm，最小為 20 mm×21 mm×20 mm，CDFI均顯示較豐富血流。

儀器設(shè)備和藥品：使用LOGIQ5 PRO彩超儀（美國(guó)GE公司生產(chǎn)），探頭頻率3.5 MHz；Toshiba SSA 340A超聲診斷儀，穿刺探頭頻率3.5 MHz。穿刺針采用22G三孔酒精注射針，藥品主要有99.8%無(wú)水酒精、2%利多卡因、0.9%生理鹽水及必備的各種搶救藥品。術(shù)前詳細(xì)記錄彩超檢查肌瘤部位、大小及血流情況，按橢球體積公式計(jì)算肌瘤近似體積V=（π/6×A cm×B cm×C cm）。

1.2 方法

58例子宮肌瘤患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各29例。A 組平均直徑（40.8±5.6）mm；B 組平均直徑（41.2±5.8）mm。 A組單純注射無(wú)水酒精；B組預(yù)先口服米非司酮12.5 mg/d，于月經(jīng)來(lái)潮5 d內(nèi)開(kāi)始，連服3個(gè)月后注射無(wú)水酒精。治療術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能，避開(kāi)月經(jīng)期。膀胱排空后取平臥位，下腹部恥骨聯(lián)合上常規(guī)消毒鋪巾和局部麻醉。將22G穿刺針沿穿刺引導(dǎo)架快速刺入瘤體中心，根據(jù)肌瘤大小注入無(wú)水酒精，觀察藥液進(jìn)入、充盈和分布情況，如不滿(mǎn)意，可調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝笤僮⑸?。注射無(wú)水酒精的劑量，參考周翠玉[2]治療用量，Y=1.805X，式中X為瘤體最大直徑（cm），Y為注射酒精量（ml）。

1.3 療效判定

注射后3個(gè)月、半年及1年后復(fù)查對(duì)比觀察療效。療效計(jì)算方法為平均縮小率（%）＝（V1-V2/V1）×100%（V1為治療前肌瘤體積，V2為治療后復(fù)查的肌瘤體積）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組口服米非司酮3個(gè)月后子宮肌瘤平均直徑縮小為（33.2±4.8）mm，平均縮小率為52.7%，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了超聲監(jiān)測(cè)下局部注射無(wú)水酒精的介入治療。兩組病例超聲介入治療6個(gè)月后均有不同程度縮小，瘤內(nèi)及周邊經(jīng)彩色多普勒檢查可見(jiàn)血流信號(hào)明顯減少或消失。1年后A組肌瘤平均直徑縮小為（28.1±3.6）mm，縮小率為61.5%，B組肌瘤平均直徑縮小為（22.3±3.5）mm，縮小率為79.8%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病例注射酒精后均有一過(guò)性的燒灼疼痛感，給予適量止痛藥品后能緩解。個(gè)別患者出現(xiàn)惡性嘔吐或醉酒樣改變，兩組病例均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，子宮肌瘤的非手術(shù)治療發(fā)展迅速，大致包括藥物治療、動(dòng)脈栓塞治療、HIFU刀治療、超聲引導(dǎo)下的消融（微波、射頻和酒精）治療以及聯(lián)合治療等，其目的是保留子宮、保護(hù)生命的搖籃。

多位學(xué)者研究表明[2-5]，無(wú)水酒精注射入子宮肌瘤后，直接的脫水固化作用使肌瘤組織、細(xì)胞脫水壞死，并凝固和栓塞肌瘤供血血管，使殘余的肌瘤平滑肌細(xì)胞因缺血缺氧變性壞死，進(jìn)一步擴(kuò)大有效作用范圍，而不破壞正常的子宮肌層組織，因而是安全、簡(jiǎn)便、有效的。但因肌瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密堅(jiān)硬，使穿刺針發(fā)生偏移或穿刺受阻的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，且穿刺針進(jìn)入肌瘤內(nèi)注射酒精時(shí)阻力大，因此單純超聲引導(dǎo)下肌瘤內(nèi)注射無(wú)水酒精在治療操作上仍有一定的難度。

眾多研究表明[6-8]，米非司酮作為孕激素受體拮抗劑用于治療子宮肌瘤已經(jīng)獲得了確切療效，它不僅作用在受體水平的抗孕酮和抗糖皮質(zhì)醇的類(lèi)固醇，取代體內(nèi)孕酮與其受體相結(jié)合，因而抑制孕酮活性，繼而使卵巢黃體溶解，同時(shí)體內(nèi)孕酮和雌二醇水平也隨之下降。而且米非司酮還可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體，減小子宮肌瘤中的血管內(nèi)皮因子的表達(dá)，減小微血管密度，從而減少肌瘤血供，達(dá)到治療目的。此外，米司非酮還通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抗雌激素作用，抑制了下丘腦－垂體－卵巢軸，使肌瘤縮小并誘發(fā)閉經(jīng)。因而目前在臨床米非司酮應(yīng)用較普遍，但米非司酮治療停藥后有一定的復(fù)發(fā)率（約17.8%）。為取得更好的治療效果，部分學(xué)者探索了多種藥物的聯(lián)合治療、藥物和消融結(jié)合的治療等，都取得了比單一治療方案更好的療效，如鄭麗芳[9]報(bào)道口服米非司酮聯(lián)合射頻消融治療子宮肌瘤取得較單純手術(shù)更好的效果。本研究旨在探索口服米非司酮后再行超聲引導(dǎo)下局部注射無(wú)水酒精的聯(lián)合治療療效。設(shè)想先行口服米非司酮治療，其與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕激素作用，連續(xù)應(yīng)用能引降低肌瘤的血液供應(yīng)，可以使肌瘤短期內(nèi)明顯縮小，肌瘤內(nèi)部組織也隨之出現(xiàn)變化，這些變化有利于穿刺進(jìn)針及注射無(wú)水酒精；接下來(lái)的酒精消融治療，進(jìn)一步凝固和栓塞肌瘤供血血管，使得治療更徹底，很好地解決了藥物治療停藥復(fù)發(fā)的問(wèn)題。本研究結(jié)果表明聯(lián)合治療組與對(duì)照組相比，有效地降低了超聲引導(dǎo)下肌瘤內(nèi)注射無(wú)水酒精治療操作難度，治療效果有顯著性差異（P＜0.05）。超聲引導(dǎo)注射無(wú)水酒精配合口服米非司酮治療子宮肌瘤具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、低廉、有效等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于保留子宮、緩解或消除不良癥狀具有非常積極的意義，所以筆者認(rèn)為聯(lián)合治療方法有一定的推廣價(jià)值。因本研究開(kāi)始時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察及多中心研究報(bào)道。

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[3]謝紅寧,車(chē)艷玲.超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射治療子宮肌瘤的初步研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,4(5):225-226.

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[9]鄭麗芳.小劑量米非司酮聯(lián)合射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤95例療效觀察[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào),2011,32(1):42-44.