產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展

蘇鳳麗

廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 宜州 546300

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml[1]。對(duì)廣東省2001～2002年產(chǎn)科急危重癥的流行病學(xué)調(diào)查顯示，產(chǎn)后出血占產(chǎn)科急危重癥的48.22%[2]。可見(jiàn)，產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在分娩期所面臨的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，常為產(chǎn)婦死亡的主要原因，對(duì)產(chǎn)婦的生命健康構(gòu)成極大的威脅。產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力，另外胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷以及凝血功能障礙等也是不可忽視的因素。近年來(lái)，由于對(duì)產(chǎn)后出血病因的研究日趨深入，藥物治療、宮腔無(wú)菌紗條填塞法、背帶式子宮縫合法即B-lynch法、盆腔動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈栓塞介入治療以及在特殊情況下所采取的切除子宮等其他新的治療和預(yù)防方法在臨床的應(yīng)用中都取得了一定的效果，現(xiàn)綜述如下：

1 藥物治療

產(chǎn)婦分娩時(shí)，由于精神長(zhǎng)期緊張、體力消耗過(guò)多等，往往造成子宮的縮復(fù)功能受到影響。通過(guò)藥物增強(qiáng)產(chǎn)后子宮的收縮能力，則陰道的流血就會(huì)減少或者停止。這就為宮縮劑的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

縮宮素（Oxyticin）、米索前列醇、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等藥物均能刺激子宮平滑肌、興奮子宮、促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，在臨床應(yīng)用中均取得了一定療效。許多研究證實(shí)，米索前列醇對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后出血效果很好。蔣秀[3]以縮宮素為對(duì)照，將485例孕產(chǎn)婦分為米索前列醇組、米索前列醇加縮宮素組、縮宮素組進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),米索前列醇對(duì)預(yù)防陰道分娩時(shí)的產(chǎn)后出血效果良好，對(duì)子宮的收縮作用強(qiáng)于縮宮素。李春秀等[4]將2007年2月～2009年2月在寧波市婦女兒童醫(yī)院分娩的822例產(chǎn)婦隨機(jī)分為米索前列醇舌下含化組、直腸用藥組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，米索前列醇能夠很好預(yù)防經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)后出血，且舌下含化組效果優(yōu)于直腸用藥組。姜金靈等[5]對(duì)400例正常足月妊娠陰道分娩者隨機(jī)分組，其中卡前列甲酯栓300例，在胎兒娩出后陰道給藥1 mg，縮宮素組100例，在胎兒前肩娩出后靜脈注射10 IU，研究結(jié)果顯示，兩種藥物均有收縮子宮平滑肌的作用，都對(duì)產(chǎn)后出血有治療作用，但卡前列甲酯栓可明顯興奮子宮平滑肌，比縮宮素有更強(qiáng)的收縮子宮的功能，因此卡前列甲酯栓在產(chǎn)后出血的治療中更有優(yōu)勢(shì)。王玉環(huán)等[6]對(duì)200例無(wú)任何并發(fā)癥的胎位正常足月陰道分娩的初產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，在第三產(chǎn)程分別予600 μg（3片）米索前列醇和肌內(nèi)注射生理鹽水2 ml+催產(chǎn)素20 IU。結(jié)果顯示，米索前列醇組和催產(chǎn)素組產(chǎn)后平均失血量分別為（260.56±191.60）ml與（206.64±122.55）ml（P＜0.01），分娩前后血紅蛋白減少分別為 （11.71±9.09）g/L和（7.79±10.43）g/L（P＜0.01）。結(jié)果顯示，米索前列醇有強(qiáng)力的子宮收縮作用，在防止產(chǎn)后出血方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。另外，王玉環(huán)[7]對(duì)47例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者在應(yīng)用卡前列素氨丁三醇的回顧性觀察中發(fā)現(xiàn)該藥能使子宮平滑肌紋理收縮、變硬，且療效迅速。卡前列素氨丁三醇是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一種新藥，許多文獻(xiàn)表明其對(duì)產(chǎn)后出血具有確切療效。袁力等[8]選擇90例具有產(chǎn)后出血高危因素的孕產(chǎn)婦，隨機(jī)分為對(duì)照組、肌注欣母沛組、宮體注射組各30例，研究發(fā)現(xiàn)，兩種應(yīng)用欣母沛的措施均能明顯減少術(shù)中和產(chǎn)后出血量，雖然卡前列素氨丁三醇有腹瀉、惡心、嘔吐、血壓升高、潮熱等副作用，但均可自行恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。周沫等[9]應(yīng)用雌激素配合促宮縮藥物治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對(duì)促進(jìn)子宮收縮可發(fā)揮一定的協(xié)同作用，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 手術(shù)治療

2.1 術(shù)中宮腔無(wú)菌紗條填塞法

宮腔無(wú)菌紗條填塞法是將無(wú)菌紗條從宮底開(kāi)始至填滿(mǎn)整個(gè)宮腔，壓迫宮內(nèi)血管以達(dá)到止血目的。許玉嫻等[10]在對(duì)69例因不同原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血患者用相同規(guī)格的無(wú)菌紗條宮腔填塞后，止血作用良好。該法簡(jiǎn)單實(shí)用，效果迅速。無(wú)論在剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血，還是在陰道分娩的產(chǎn)后出血，都可以取得較好療效，從而減少產(chǎn)科急癥手術(shù)率。李雪梅[11]認(rèn)為在應(yīng)用宮腔無(wú)菌紗布填塞過(guò)程中要明確適應(yīng)證，嚴(yán)格無(wú)菌操作，不留空腔及注意在紗條取出前應(yīng)用縮宮素。

2.2 改良的B-lynch法

本方法開(kāi)始是由英國(guó)人Dr Christopher B-Lynch于1997年首次報(bào)道的一種新的外科縫線方法，用于控制難治性的產(chǎn)后出血。它主要通過(guò)在子宮前后壁縫線來(lái)加壓子宮，使出血停止，讓產(chǎn)婦免于切除子宮，較好地保留患者的生育功能，而后在臨床應(yīng)用中不斷被改進(jìn)。張鳳榮[12]對(duì)11例因?qū)m縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的患者應(yīng)用改良的B-Lynch縫合法進(jìn)行治療，效果滿(mǎn)意。改良后分別在子宮的前后壁做褥式縫合，從而避免了縫線的滑落及纏住其他器官引起梗死的可能。不穿透子宮蛻膜層，避免了宮腔感染的可能。通過(guò)一系列措施，減少了子宮的血液供應(yīng)，相應(yīng)減少了出血量，生殖系統(tǒng)的完整性得以保證，生活品質(zhì)得以提高。劉海華等[13]應(yīng)用該法治療產(chǎn)后出血亦取得良好預(yù)防效果，認(rèn)為其適用于因?qū)m縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，療效確切，方法簡(jiǎn)單易學(xué)，并發(fā)癥少，子宮切除率明顯降低，可在臨床實(shí)踐中作為保留生育功能的方法之一。

2.3 盆腔動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)

盆腔動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)主要作用機(jī)制是結(jié)扎子宮的上行動(dòng)脈，使子宮局部壓力降低，血流減少，子宮壁平滑肌因暫時(shí)缺血而迅速收縮，從而達(dá)到止血的目的。主要用于常規(guī)治療無(wú)明顯療效及高危患者預(yù)防嚴(yán)重出血事件。常青[14]認(rèn)為，子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等手術(shù)方式中，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)簡(jiǎn)單易行，效果肯定。劉瑤等[15]通過(guò)觀察68例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血進(jìn)行盆腔的血管結(jié)扎的患者，止血成功率為100%，無(wú)一例子宮切除，且術(shù)后子宮收縮功能良好，出血量較少，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.4 動(dòng)脈栓塞介入治療

動(dòng)脈栓塞介入治療需要在影像設(shè)備的指導(dǎo)下將具有可塑性的介入導(dǎo)管插到出血?jiǎng)用}并對(duì)其應(yīng)用藥物或者明膠海綿等栓塞物質(zhì)進(jìn)行栓塞的技術(shù)，是近年來(lái)介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科及盆腔惡性腫瘤等領(lǐng)域中的新發(fā)展[16]。胡萍萍[17]對(duì)18例難治性的產(chǎn)后出血患者運(yùn)用Seldinger技術(shù)，在影像指導(dǎo)下用明膠海綿對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，術(shù)后出血顯著減少，血壓上升，病情好轉(zhuǎn)，手術(shù)成功率高、耗時(shí)短，隨訪未發(fā)現(xiàn)再次異常出血。Jaraque[18]認(rèn)為，在難治性出血的治療中，動(dòng)脈栓塞介入治療優(yōu)于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)，該方法在治療中用時(shí)較短，創(chuàng)傷較小，并且有可以保留子宮等優(yōu)勢(shì)。但在該手術(shù)中也存在風(fēng)險(xiǎn)以及射線損傷等。

2.5 切除子宮

切除子宮是產(chǎn)后出血患者最后選擇的治療措施，該方法只應(yīng)用于那些經(jīng)積極搶救，病情還在不斷惡化，生命將要受到威脅的患者，行子宮次全切術(shù)或全切術(shù)，以拯救產(chǎn)婦的生命。切除子宮是一種搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者最為有效的、快速的手段，需要正確、合理、及時(shí)的應(yīng)用[19]，但同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重的損害，所以臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎從事。

3 其他方法

應(yīng)用無(wú)齒卵圓鉗夾住宮頸和子宮下段并配合宮縮劑治療產(chǎn)后出血收到良好效果。劉圣英等[20]通過(guò)對(duì)55例患者臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)通過(guò)應(yīng)用無(wú)齒卵圓鉗機(jī)械性止血并配合相應(yīng)宮縮劑比單用宮縮劑的患者出血量明顯減少，且方法簡(jiǎn)單、成本低，無(wú)其他毒副作用。

綜上所述，隨著醫(yī)療手段的不斷豐富和發(fā)展，應(yīng)重視對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健知識(shí)的普及，正確處理產(chǎn)程并加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率[21]。對(duì)于產(chǎn)后出血的患者，要及時(shí)做出正確的診斷，積極選用適當(dāng)?shù)姆桨高M(jìn)行治療，盡可能保持患者生殖系統(tǒng)的完整性，從而保證生活質(zhì)量。

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