微創(chuàng)腔鏡聯合氣壓彈道碎石在泌尿系統結石治療中的應用

穆海金 鄭聰

我院泌尿外科2007年7月至2010年10月應用wolf輸尿管鏡及標準腎鏡聯合氣壓彈道碎石機對泌尿系統結石的治療，其效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機收集2007年7月至2010年10期間泌尿系統結石患者106例，男60例，女46例，最大年齡72歲，最小23歲，平均45歲。腎結石30例，輸尿管結石71例，膀胱結石5例。腎結石最大為75 mm×55 mm，最小30 mm×28 mm;輸尿管結石最大20 mm×16 mm，最小9 mm×6 mm，其中輸尿管“石街”2例，長度分別為3 cm和5 cm;膀胱結石最大40 mm×25 mm，最小28 mm×10 mm，其中膀胱結石伴尿道狹窄1例。病情4個月～30年。均經泌尿系統彩超、CT、靜脈腎盂造影等檢查確診。

1.2 器械 ①德國產Wolf氣壓彈道碎石機;②德國產Wolf F 8～9.8輸尿管硬鏡及標準腎鏡;③國產內窺鏡用液壓灌注泵;④國產HAWK鱷嘴狀輸尿管鏡取石鉗及腎鏡取石鉗。

1.3 手術方法

1.3.1 腎結石 30例腎結石全部采用B超定位下建立標準經皮腎鏡通道。在硬膜外麻醉下，取俯臥位患側第11肋間或第12肋下與腋后線背側位置，根據腎結石所在的部位，在B超定位下以穿刺針穿刺進入腎臟，逐步擴張至標準腎鏡通道，腎鏡進入腎臟內，見到結石后，使用氣壓彈道碎石機，用碎石桿對結石進行沖擊，使其碎裂成較小的碎塊取出，對多發(fā)性小結石則以碎石桿將大塊擊碎，逐一取出，再將小塊結石沖洗出，最后將術野所見細碎結石取凈或沖洗干凈。常規(guī)放置雙J支架引流管及腎造瘺管、尿管，皮針7號絲線縫合皮膚切口并固定腎造瘺管。

1.3.2 輸尿管結石 71例輸尿管結石患者，行硬膜外麻醉，取截石位，輸尿管鏡經尿道、膀胱進入患側輸尿管內，沿輸尿管腔上行，發(fā)現結石后，以碎石探針將結石擊碎、取出，被息肉包裹的結石，可先用碎石機探針將結石自息肉包裹處打掉、擊碎取出，而后再將結石停留部位的息肉及粘連組織清除，對輸尿管上段結石，因考慮到反復進出輸尿管取石會增加術后引起輸尿管狹窄的可能，故碎石后采用邊退鏡邊抖動鏡體的方法使結石盡量下移，以利于結石排出，然后放置雙J管作內支架引流，達到擴張輸尿管，解除梗阻和引流腎積液的目的，并利于排出碎石。

1.3.3 膀胱結石 5例膀胱結石均采用輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石機將結石粉碎，其中1例伴尿道狹窄的患者，先行尿道狹窄擴張后，再行碎石取石治療?；颊呔捎贸掷m(xù)硬膜外麻醉或經尿道注入利多卡因10 ml，輸尿管鏡經尿道進入膀胱，查看膀胱結石的大小及位置，放出膀胱內多余液體，使結石相對固定于膀胱內某一處，以碎石探針將結石擊碎，最后將碎石全部取出。

2 結果

2.1 30例腎結石患者。手術時間50～160 min，平均110 min，術中出血少于50 ml，僅需在B超定位下選擇建立標準腎鏡通道，用氣壓彈道碎石機打碎結石。術后腎造瘺管夾閉12 h，患者絕對臥床3 d，3 d后腎造瘺管內出血消失，7 d拔尿管，10 d拔腎造瘺管，拔管后無切口感染，其中1例術后查B超見兩枚結石殘留，大小分別為5 mm×4 mm，3 mm×3 mm，術后1個月拔雙J管時將結石帶入輸尿管內，經應用擴張輸尿管藥物治療后結石順利排出;1例術后出現發(fā)熱，查體溫38.6℃，以泰能聯合氧氟沙星甘露醇連用3 d后體溫降至正常;1例因先天性尿道口狹窄，下尿管后對局部刺激加重狹窄情況，至拔管后排尿不暢，經行尿道狹窄擴張后，排尿癥狀恢復正常。余患者術后查B超均未見結石殘留。

2.2 71例輸尿管結石的患者，包括2例輸尿管“石街”患者，均1次碎石成功，置入F5號雙J管作內支架。中下段輸尿管結石術中全部將結石取凈，上段輸尿管內的碎石殘片在2～4周內自行排清。

2.3 5例膀胱結石的患者，包括1例伴尿道狹窄患者，全部1次碎石成功并同時將碎石清除，伴尿道狹窄患者在以15F尿道擴張器行尿道擴張后，成功將膀胱內結石擊碎取出，未見結石殘留及膀胱損傷。

3 討論

采用的氣壓彈道碎石傳統的碎石方法相比，具有高效安全，對輸尿管壁無熱損傷等優(yōu)點［1］，可廣泛用于腎、輸尿管、膀胱結石腔鏡手術中的碎石，是體內碎石技術的一大進展［2］。在采用經皮腎鏡治療腎結石時，只需在腎結石部位的皮質擴張出約1 cm的小孔即可將結石打碎后取出［3］，很大程度上減少了對腎臟的損害及術中失血，降低了開放手術中腎盂、腎盞撕裂的危險性，降低了患者的精神負擔，提高了手術效率［4，5］。

以輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石可用于治療輸尿管各個部位的結石(包括輸尿管“石街”)。國內外報道應用輸尿管硬鏡治療輸尿管結石成功率為96% ～97%，我院106例患者治療成功率達99.1%，接近國內同型手術的先進水平。我院以ESWL治療輸尿管結石的成功率約83%，與ESWL相比成功率明顯提高，對中下段輸尿管結石因位置原因致ESWL定位困難者，此時以輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石可一次性將結石取凈，提高了治療效率［6，7］。

在膀胱結石方面雖應用較少，但效果明顯，適用于10 mm以上，40 mm以下的膀胱結石，在輸尿管硬鏡下聯合氣壓彈道碎石機將結石打碎，可彌補常規(guī)開放性手術的不足，伴隨尿道狹窄的患者，在行尿道擴張后同樣能成功進行碎石取石，減少了患者開放性手術的痛苦［8-10］。

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