腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)50例臨床分析

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，有的肌瘤很小，無癥狀，未被發(fā)現(xiàn)，所以臨床上報(bào)告子宮肌瘤的發(fā)病率僅4% ～10%，大多發(fā)生于35～45歲中年婦女，發(fā)病原因大都與長期或過多雌激素的刺激有關(guān)［1］。子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮肌瘤不可替代的手術(shù)方法，而腹腔鏡治療子宮肌瘤切除術(shù)則具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，取得了非常好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008～2010年，對(duì)50多位子宮肌瘤患者實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，其中年齡最大60歲，年齡最小30歲。均在硬膜外麻醉下行子宮切除、子宮次全切或肌瘤挖除術(shù)，術(shù)后5～7 d出院，手術(shù)切口無感染。

2 方法

2.1 子宮肌瘤手術(shù)指征［2］①子宮大于孕3個(gè)月的肌瘤患者，需作子宮切除或肌瘤挖除等;②月經(jīng)多，造成貧血，經(jīng)藥物治療無效時(shí);③對(duì)要求生育的子宮肌瘤患者，肌瘤影響妊娠時(shí)，應(yīng)做肌瘤挖除術(shù)。但對(duì)肌瘤合并妊娠，未曾生育過孕婦，盡量不在孕期作肌瘤手術(shù)以防影響妊娠的正常發(fā)育。

2.2 手術(shù)器械 腹腔鏡系統(tǒng):包括S-5光源系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)、傳導(dǎo)系統(tǒng)、全自動(dòng)氣腹機(jī)、電凝電切系統(tǒng)、電動(dòng)子宮筒狀切割器、沖洗系統(tǒng)、0°和30°腹腔鏡及手術(shù)常用器械。

2.3 手術(shù)方法 腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(Laparoscopic Myomectomy)。

2.3.1 手術(shù)步驟 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。碘伏消毒腹部術(shù)野及陰道擦洗2遍，放置舉宮器，用金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，選取臍孔上緣作第穿刺點(diǎn)，切1 cm小口，用Veress針穿刺并建立氣腹，取足高頭低位。沿氣腹近針用10 mm Trocar作穿刺，成功后插入腹腔鏡。用腹腔鏡做360°掃描，了解盆腹腔情況，進(jìn)一步檢查婦科情況，明確診斷。在腹腔鏡的指導(dǎo)下，于左右下腹用5 mm Trocar作第二、三穿刺，分別放置手術(shù)操作器械。利用舉宮器顯露左右附件區(qū)，分別電凝輸卵管、子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶并切斷。分離并打開闊韌帶腹膜，向后至骶韌帶，向前至膀胱腹膜返折處，打開腹膜返折，下推膀胱，暴露兩側(cè)子宮動(dòng)脈，舉子宮環(huán)繞一圈，檢查子宮前、后、左、右分離情況，觀察輸尿管情況，于子宮狹部稍下放置套圈線。在引導(dǎo)棒的指引下，用筒狀手動(dòng)切割器沿宮頸將內(nèi)膜切割，拉緊套圈線直至子宮變成紫色，套圈線打結(jié)加固，防止線圈滑脫。沿第二穿刺孔置15 mm筒狀切豁器，至套線上1.5 cm將子宮體切割取出。再次套扎宮頸狹部并打結(jié)加固。沖洗盆腔及術(shù)野，洗凈積血，檢查術(shù)野無出血及滲血，2-0可吸收線縫合后腹膜。如果需要附件切除者，也可用套圈法切除附件。仔細(xì)檢查術(shù)野無誤，檢查盆、腹腔各臟器無損傷及異常后，取出操作器械，排空氣腹，常規(guī)處理腹壁穿刺口(使用創(chuàng)可貼)。經(jīng)陰道將宮頸外口創(chuàng)面用可吸收線“8”字縫合，縫合位置應(yīng)較深，防止宮頸管內(nèi)出血。統(tǒng)計(jì)出血量，將標(biāo)本送病檢，術(shù)后醫(yī)囑，用抗生素3 d。

2.3.2 觀察項(xiàng)目 我們將患者手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后病死率、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(肛門排氣時(shí)間)、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況、術(shù)后住院時(shí)間與常規(guī)手術(shù)作比較。

3 結(jié)果討論

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)(Transabdomynal Hysterecˉtomy，TAH)也稱為子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮肌瘤挖除術(shù)，是婦科傳統(tǒng)而經(jīng)典的手術(shù)方式，經(jīng)歷了漫長的發(fā)展史，已經(jīng)是一很成熟的手術(shù)方式，到目前仍是不可替代的手術(shù)方式［3］。通過我們將LAM和TAH兩種術(shù)式的臨床資料分析，LAM在手術(shù)時(shí)間上和TAH沒有差異。隨著操作技術(shù)日趨熟練和操作器械的不斷改進(jìn)，如目前所使用的超聲刀操作更簡便、安全，使LAM的手術(shù)時(shí)間可能大大縮短［4］。LAM和TAH兩種術(shù)式比較，前者術(shù)中出血明顯少于后者。其原因可能:(1)由于LAM不開腹，避免了腹壁血管的損傷，因而減少了出血。(2)LAM手術(shù)操作過程中通過電凝止血分離，在處理宮頸時(shí)采用套扎法而不斷切子宮動(dòng)脈，最大程度減少術(shù)中操作所引起的出血。如果應(yīng)用更先進(jìn)的器械，如超聲刀、Lig束出血有可能進(jìn)一步減少。(3)隨著操作熟練程度及技巧的進(jìn)步，手術(shù)出血也可能減少。LAM和TAH比較，前者術(shù)后病死率和下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于后者，這充分說明LAM術(shù)式的損傷小，機(jī)體反應(yīng)輕，國內(nèi)外很多研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。LAM這組患者胃腸功能恢復(fù)快，是由于該術(shù)式操作過程中對(duì)胃腸刺激小。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，LAM組少，說明該手術(shù)給患者帶來的痛苦輕。LAM組患者住院天數(shù)一般在3 d左右，比開腹組明顯縮短，減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)。從本研究結(jié)果分析來看，LAM和TAH相比，LAM具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種很有發(fā)展前途的手術(shù)方式。

［1］ 冷金花，郎景和.用腹腔鏡行子宮肌瘤切除術(shù)的分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2000，9(6):408-411.

［2］ 鄭麗麗，李光儀.腹腔鏡下子宮肌發(fā)除術(shù)178例分析.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(6):47-48.

［3］ 周克水，張勇.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)150例.腹腔鏡外科雜志，2001，6(4):239-240.

［4］ 陳捷，宋一一.80例子宮肌瘤的婦科內(nèi)鏡手術(shù)治療.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(6):72.