鼻腸管在危重患兒營養(yǎng)支持中的應(yīng)用及護理

李廣玉，陳 暉，張 潔

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院PICU，北京 100045）

臨床營養(yǎng)支持根據(jù)營養(yǎng)供給途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，隨著臨床營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)因更加接近生理而日益受到重視[1，2]，危重患兒通過鼻腸管或鼻胃管為主的腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于降低感染并發(fā)癥，縮短住院時間和降低病死率[3，4]。腸內(nèi)營養(yǎng)已成為危重患兒臨床營養(yǎng)支持的首選方式，無法通過口服補充時應(yīng)選擇管飼喂養(yǎng)[5]。鼻腸管是經(jīng)鼻至小腸的喂養(yǎng)管道，通過腸道吸收營養(yǎng)液提供人體各種必需的營養(yǎng)素，對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險 的 重 癥 患 兒 為 首 選[6，7]。

1 臨床資料

我科自2008年1月～2010年12月收治各種疾病患兒2857例，其中20例經(jīng)螺旋式鼻腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)，男12例，年齡3歲～15歲；女8例，年齡5歲～14歲。置管時間3～37d，平均21d。原發(fā)病：急性重癥胰腺炎8例、復(fù)合創(chuàng)傷合并多臟器功能衰竭12例，經(jīng)鼻腸管給予氨基酸型或短肽型營養(yǎng)液，經(jīng)綜合治療后治愈12例，好轉(zhuǎn)7例，死亡1例。治療期間無嚴重合并癥發(fā)生。

2 置管準備及方法

2.1 置管準備

（1）物品準備：螺旋式鼻腸管：根據(jù)年齡和體重選擇6F或12F、無菌石蠟油、20ml注射器、生理鹽水、無菌手套、固定膠布。（2）患兒準備：置管前患兒呈半臥位，對昏迷患兒應(yīng)抬高床頭，呈30°～45°。

2.2 置管方法

（1）檢查螺旋管，將導(dǎo)絲完全插入管道，使導(dǎo)絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（2）測量需要長度，胸骨柄至鼻尖再到耳垂的距離做一標記，通常30cm～45cm，另外在此標記外10cm～25cm處再做一標記。（3）濕潤管道頭部，將管道沿鼻腔壁慢慢插入到第一標記處，通過X線透視或抽取液體測定pH值確定管道位置。（4）位置確定后，向管道內(nèi)注入20ml生理鹽水后將導(dǎo)絲取出。（5）固定時需將鼻腸管懸空約10～25cm后固定于頰部。（6）在胃動力正常的情況下，鼻腸管在8～12h通過幽門，再次經(jīng)X線確認位置后開始輸注營養(yǎng)液。

3 腸營養(yǎng)制劑的選擇及分類

（1）氨基酸型、短肽型：無需消化即可直接吸收或接近直接吸收，適用于胃腸功能不全的患兒。（2）整蛋白型：滲透壓接近等滲，適用于胃腸功能較好的患兒。

4 護理

4.1 鼻腸管護理

（1）妥善固定導(dǎo)管。我科采用“工字型”固定法，上側(cè)固定在鼻翼兩側(cè)，下側(cè)纏繞在導(dǎo)管上，每班檢查并記錄導(dǎo)管外露長度，每周更換固定膠布1～2次。（2）保持鼻腸管通暢，螺旋式鼻腸管間斷使用時，每次使用前、后分別用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道，若連續(xù)使用，應(yīng)每隔8h沖洗管道1次。

4.2 營養(yǎng)液的輸注

使用營養(yǎng)泵勻速輸入，管道末端連接加熱器有助于患兒腸內(nèi)營養(yǎng)耐受，以免刺激患兒胃腸道引起痙攣。每日更換營養(yǎng)袋，每次用后沖洗干凈，如果24h連續(xù)輸入，應(yīng)不超過4h添加1次營養(yǎng)液，以免在常溫下時間過長容易變質(zhì)。

4.3 保持鼻腔和鼻腸管的清潔

鼻腸管外端可用鹽水棉球擦拭并輕輕移動，避免長期壓迫導(dǎo)致鼻粘膜糜爛、潰瘍，保持另一側(cè)鼻腔通暢，及時去除鼻腔中的結(jié)痂及分泌物。

4.4 保持口腔清潔

大多數(shù)患兒置管后用口呼吸，導(dǎo)致口腔及舌的干燥，唾液分泌減少，每日應(yīng)定時做口腔護理。

4.5 準確記錄出入量

重癥患兒營養(yǎng)支持原則為：20～25kcal/kg/d，輸注速率為：0～12個 月 患 兒6ml/kg/h；1～6歲4～6ml/kg/h；＞7歲100ml/h。輸注方式為使用喂養(yǎng)泵24h持續(xù)輸注，并嚴密檢查胃內(nèi)殘留量，通常為20～50ml，每4～6h抽取1次殘留液，根據(jù)患兒年齡及殘留量調(diào)節(jié)營養(yǎng)液輸入量，同時觀察患兒的皮膚彈性、血壓等生命體征變化。螺旋式鼻腸管可在體內(nèi)最長保留42d。

4.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

（1）胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥[8，9]。原因與營養(yǎng)液濃度過高或過低、注入速度過快及營養(yǎng)液配置污染等有關(guān)。針對上述原因，護士應(yīng)30～60min巡視1次，注意營養(yǎng)液濃度、滴速；密切觀察患兒有無腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質(zhì)。營養(yǎng)液輸注時，應(yīng)由低濃度開始，為避免營養(yǎng)液污染，配置、保存營養(yǎng)液注意無菌操作[8]。（2）誤吸和返流：是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，我科收治多為危重患兒，常同時接受氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜藥物等治療，具有發(fā)生誤吸的高危因素。輸注營養(yǎng)液時要注意喂養(yǎng)管的位置及降低輸注速率，盡量保持患兒半臥位或頭部抬高30°～40°，側(cè)臥以25°～45°為宜。持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)，可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食管返流，一旦發(fā)生誤吸立即停止輸注，使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，迅速清除氣道、口鼻內(nèi)殘余物，同時胃腸減壓，防止進一步返流，有問題及時報告醫(yī)生[10，11]。（3）脫管、堵管：脫管多因患兒煩躁時自行拔出或翻身時不慎脫出，應(yīng)適當(dāng)約束，以求安全及舒適，確定位置后妥善固定，記錄并監(jiān)測外置刻度。連續(xù)一段時間喂養(yǎng)后，或在應(yīng)用較稠制劑時易堵管，尤其是應(yīng)用細孔徑導(dǎo)管時，強調(diào)及時沖洗。輸注營養(yǎng)液前、后及每輸注4～6h給予溫開水或生理鹽水20～30ml沖管，發(fā)現(xiàn)阻力大則隨時沖洗。經(jīng)營養(yǎng)管注入藥物時，盡可能用液體藥物，若為片劑，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，給藥后要注入20ml溫開水沖洗以防堵塞[9]。（4）代謝性并發(fā)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)時可出現(xiàn)多種代謝問題，如液體、電解質(zhì)、維生素和微量元素的過量或缺乏等[9]。管飼營養(yǎng)期間要準確記錄24h出入量，嚴密監(jiān)測水、電解質(zhì)（如鈉、鉀、鎂、鈣等）、血氣分析、血糖指標，監(jiān)測體重變化。必要時調(diào)整營養(yǎng)液種類和輸注速度，糾正水電解質(zhì)紊亂。（5）感染：腸內(nèi)營養(yǎng)液含有蛋白質(zhì)、糖類等營養(yǎng)物質(zhì)，是細菌理想的培養(yǎng)基，一旦被污染，細菌可大量繁殖，從而引起腹瀉、腹痛等胃腸相關(guān)問題[12]，甚至導(dǎo)致敗血癥、肺炎等[9]，影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實施并帶來治療的困難。護理中應(yīng)嚴格無菌操作，輸注管定時更換，營養(yǎng)液開啟后應(yīng)立刻應(yīng)用，不可長時間暴露在高溫環(huán)境下。

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