陳海平
患者,男,57歲,工人,因“突發(fā)右側肢體乏力伴言語不清4 h”由急診出車收入我院神經(jīng)外科,頭顱CT示:左額顳基底節(jié)區(qū)腦出血,遂行左額顳基底節(jié)區(qū)血腫碎吸術,術后予脫水、抗炎及營養(yǎng)支持等對癥治療,血腫有所減少,后出現(xiàn)全身皮疹(具體致敏藥物不詳),皮膚潰爛,轉入我科進一步治療。轉入時患者呈嗜睡狀,呼之反應差,雙眼結膜充血、水腫,分泌物較多,頭面部、口腔、軀干及四肢多發(fā)皮疹,伴破潰,大片皮膚剝脫,且伴大量水皰、滲液,尤以背部皮膚為重。生命體征尚平穩(wěn)。予停止一切可疑藥物,深靜脈置管,常規(guī)抗炎、增強免疫力、營養(yǎng)支持治療。護理上全面、細致,控制了皮炎的進一步惡化并有所好轉。
2.1 心理護理 該患者為中年人,是家中的主要勞動力之一,腦出血發(fā)病突然,加上發(fā)生藥疹,情緒很低落,表情痛苦,對治療失去信心。護理上應同情、關心、理解,多予以開導,解釋疾病的前因后果,提高其對疾病的認識水平,增強治療的信心,生活上給予細心的照顧。同時患者家屬亦存在擔憂,護士應注意多與患者家屬溝通,及時告知患者的飲食、活動、心理、需求等多方面的信息。并可通過電視屏幕讓家屬看到患者的情況,通過電話讓家屬和患者通話,以緩解患者的孤獨感和家屬的焦慮感。
2.2 做好消毒隔離,預防繼發(fā)感染 剝脫性皮炎因大面積皮膚損害,創(chuàng)面極易感染、控制、預防創(chuàng)面感染是治療取得成功的主要環(huán)節(jié)。①將患者安置在單間,室內(nèi)空氣流通,保持適宜的溫濕度(溫度22~24℃,濕度40%),病房每天用紫外線消毒1次,地板用有效含氯消毒液拖2次,每周做空氣監(jiān)測;②進行各項護理操作時要嚴格無菌;③為患者修剪指甲,防止抓傷皮膚。
2.3 皮膚護理 剝脫性皮炎的皮膚護理是至關重要的治療手段。采取暴露法,選用氣墊床。
2.3.1 翻身 患者背部放置棉質的中單,方便為患者翻身及保護皮膚。1~2小時翻身一次,翻身時避免拖、拉、扯,可由2~4位護士協(xié)助完成。翻身時操作者手拉中單一齊用力,盡量避免接觸患者皮膚破損處。該患者由于右側肢體乏力,背部皮膚破損面積大,滲液多,應充分暴露背部,而手部皮膚相對比較完整。因此取右側臥位時,將患者右手上舉放于枕旁,右腿伸直,左手以棉墊包裹后用束帶輕輕綁在右側床欄上,用一棉質尿布或中單墊于左手肘部和軀干之間,左腿屈曲。取左側臥位時方法同右側臥位,另將一枕頭折疊后墊于患者臀部,以便充分暴露背部皮膚。
2.3.2 皮膚的清潔與干燥 每日用溫開水及滴露溶液各半混合為患者清潔皮膚,清洗時用棉球蘸滴露稀釋液輕輕擦洗,動作輕柔。肛周及會陰部同樣用滴露稀釋液清洗,及時清理大便。將一暖爐置于距患者1~1.5米的距離旋轉照射。待皮膚干燥后皮疹處予紫草油和金因肽交替外涂,促進皮膚的干燥與修復,效果較好,經(jīng)過一周左右的精心護理患者的皮膚滲液已明顯減少,部分結痂。后停用紫草油外涂,改用慶大霉素和金因肽交替外噴。水皰處用注射器抽吸有外涂紫草油。
2.4 局部護理
2.4.1 口腔黏膜護理 用口泰和2.5%碳酸氫鈉交替為患者做口腔護理,保持口腔清潔。因該患者呈嗜睡狀,反應較差,不能按吩咐動作??谇蛔o理時將患者頭偏向一側,手持止血鉗夾住蘸有口泰或2.5%碳酸氫鈉溶液的棉球為患者清洗口腔,因患者口腔黏膜破損,清洗時棉球可適當蘸多點溶液,一邊清洗一邊用負壓抽吸,避免清洗溶液進入食道或氣道,負壓應小于0.04 kpa。
2.4.2 眼睛護理 使用生理鹽水沖洗眼睛,2~3次/d,注意沖洗時動作要輕柔,并觀察角膜有無穿孔、結膜粘連等[2]。
2.5 飲食護理 因患者有大量的脫屑、滲出,導致蛋白質消耗較大,因此為患者留置胃管,給予腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力,注意勻速滴入,并密切觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適,保持大便通暢。同時由于患者皮膚滲液多,丟失水分多,應注意水分的補給。能全力是一種以整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,滴速為100~125 ml/h,且開始時滴速要慢。
2.6 其他 患者皮膚破損,體溫調(diào)節(jié)能力失調(diào),注意保暖,保持適宜的室溫,出入該病室時注意隨手關門,監(jiān)測體溫,體溫低時采取保暖措施。密切觀察生命體征,監(jiān)測中心靜脈壓,準確記錄出入量,保證出入量平衡,嚴格按要求使用各種藥物,嚴密觀察藥物副作用,如有異常立即通知醫(yī)生處理。
轉入后第12天,患者因原發(fā)疾病腦出血死亡。全身皮膚滲液已明顯減少,部分皮膚已結痂,少許水皰。
剝脫性皮炎是一種累及全身或幾乎全身的慢性紅斑鱗屑性皮膚疾病,致病因素大致有四種:藥物過敏、繼發(fā)于其他皮膚病、繼發(fā)于惡性腫瘤及原因不明,其中藥物過敏引起的剝脫性皮炎是藥疹中最嚴重的一種,嚴重損傷皮膚及黏膜,且全身癥狀明顯,患者常有發(fā)熱、肝腎功能不正常等表現(xiàn)。采取綜合皮膚、黏膜護理措施,防治感染,避免誘發(fā)因素等對減輕患者痛苦,穩(wěn)定患者情緒,促進藥疹愈合,降低并發(fā)癥發(fā)生,降低死亡率起重要作用。該患者未發(fā)生繼發(fā)感染、消化道出血、DIC等并發(fā)癥。但剝脫性皮炎的及時發(fā)現(xiàn)及治療直接影響其療效及預后。希望廣大護理同行重視藥物的副作用,如發(fā)生藥物不良反應,出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑等及時通知醫(yī)生,予以處理,并觀察處理后的效果。同時也應多向廣大患者宣傳如有疾病應在醫(yī)生指導下用藥,切勿病急亂投醫(yī)或自行用藥,以免加重病情或延誤最佳救治時間,造成不可挽回的嚴重后果。
[1] 陳洪澤.皮膚性病學,第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997,60-65.
[2] 李應專.剝脫性皮炎的觀察和護理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2006,27(1):109-110.