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    喉罩復(fù)合丙泊酚、七氟醚麻醉用于高位截癱患者下腹部手術(shù)兩例體會(huì)

    2011-02-10 02:55:11祝義軍史東平
    關(guān)鍵詞:七氟醚喉罩高位

    祝義軍 史東平

    高位截癱患者,因肋間肌麻痹,呼吸靠膈肌運(yùn)動(dòng)來(lái)維持,加之患者長(zhǎng)期臥床,心肺功能儲(chǔ)備較差,全麻誘導(dǎo)、維持容易造成呼吸、循環(huán)抑制,麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。我科近期用丙泊酚復(fù)合七氟醚吸入誘導(dǎo)無(wú)肌松藥喉罩置入通氣,靜吸復(fù)合全身麻醉,成功完成了兩例高位截癱患者膀胱切開(kāi)取石、造瘺術(shù)的麻醉,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    病例一:女性,48歲,約60 kg,門診以“高位截癱9年,神經(jīng)源性膀胱,反復(fù)尿路感染,膀胱結(jié)石”收入院?;颊?年前因車禍致5、6頸椎骨折伴脊髓損傷,受傷后一周在全身麻醉下頸椎前路減壓植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后行抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。出院后行家庭康復(fù)治療,長(zhǎng)期臥床,大小便失禁。查體:神清,頭頸左右活動(dòng)度好,尚能輕度后仰,張口度3指。體溫36.5℃、血壓110/65 mm Hg、心率65次/min、呼吸16次/min、脈搏氧飽和度(SpO2)98%、雙上肢近端肌力2級(jí),遠(yuǎn)端肌力0級(jí),痛覺(jué)存在;雙下肢肌力0級(jí),T2以下痛觸覺(jué)遲鈍,T6以下痛觸覺(jué)基本缺失,雙下肢肌肉無(wú)明顯萎縮。心電圖示:竇性心律,ST改變;血紅蛋白116 g/L,紅細(xì)胞壓積38.4%,凝血時(shí)間正常;肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等均正常。

    病例二:男性,50歲,約70 kg,“高位截癱6月,膀胱結(jié)石,尿路感染1周”入院。患者6月前因車禍致頸5、6骨折伴脫位、頸脊髓損傷,急診全麻下行頸椎前路減壓植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后應(yīng)用激素、脫水劑、抗生素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧治療行?,F(xiàn)四肢運(yùn)動(dòng)障礙,大小便失禁。查體:神清,頭頸活動(dòng)度好,張口度3指,體溫36.0℃、血壓125/70 mm Hg、心率55次/min、呼吸 18次/min、SpO298%、雙上肢肌力2級(jí),痛覺(jué)存在;雙下肢肌力0級(jí),T4以下痛觸覺(jué)遲鈍,T10以下痛觸覺(jué)完全消失,腹壁反射、跟腱反射、肛周反射消失。輔助檢查:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)基本正常,心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊,心率52~58次/min,胸片未見(jiàn)異常。

    2 麻醉處理

    術(shù)前行心理輔導(dǎo),消除患者疑慮。入手術(shù)室后開(kāi)放前臂靜脈通路,輸入乳酸鈉林格氏液,多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2、心電圖、PetCO2等。

    麻醉方案為:丙泊酚復(fù)合七氟醚吸入誘導(dǎo)無(wú)肌松藥置入喉罩通氣,吸入七氟醚維持全身麻醉。靜注芬太尼0.05 mg,再緩慢靜注丙泊酚,當(dāng)患者睫毛反射消失,用面罩接麻醉機(jī)回路半禁閉吸入七氟醚,氧流量4 L/min,從3% ~7%遞增調(diào)整七氟醚吸入濃度,直至達(dá)到下頜松弛等較好的氣管插管條件,引導(dǎo)管協(xié)助置入4號(hào) Proseal喉罩[1],確定喉罩位置正確,無(wú)漏氣,雙肺呼吸音清晰,PetCO2波形正常后,固定喉罩并行機(jī)械通氣,氧流量2 L/min,吸入2% ~3%的七氟醚維持麻醉,術(shù)中血壓降低幅度30%或低于90 mm Hg,靜注麻黃素5 mg,心率低于50次/min,則靜注阿托品0.25 mg。兩臺(tái)手術(shù)時(shí)間均約為45 min左右,各補(bǔ)晶體液約800 ml,患者循環(huán)基本平穩(wěn),術(shù)畢停止吸入七氟醚,送入麻醉蘇醒室,靜注適量丙泊酚,輔助通氣,待患者完全清醒,呼吸恢復(fù)正常后,拔除喉罩,觀察1 h后送回病房。

    3 討論

    高位截癱患者行下腹部手術(shù),雖然患者痛覺(jué)反應(yīng)消失,但其低位中樞仍然能產(chǎn)生應(yīng)激;并且患者脊髓損傷,植物神經(jīng)功能失去平衡,手術(shù)刺激可出現(xiàn)心血管功能紊亂,故應(yīng)實(shí)施完善的麻醉以消除應(yīng)激反應(yīng),維持患者圍術(shù)期的生命體征穩(wěn)定。因患者無(wú)法配合,為避免神經(jīng)的意外損傷,故不用椎管內(nèi)麻醉,全身麻醉為首選。

    全麻氣管插管需要較深的麻醉來(lái)消除強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),常導(dǎo)致急劇的血流動(dòng)力學(xué)變化,這給高位截癱患者帶來(lái)一定的危險(xiǎn)。肌松藥是全身麻醉中常用的輔助藥物,可提供良好的氣管插管和手術(shù)條件,在高位截癱長(zhǎng)期臥床的患者可能會(huì)出現(xiàn)異常肌松殘留,導(dǎo)致患者蘇醒延遲,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥。喉罩全麻通氣具有不刺激聲門和氣管,應(yīng)激反應(yīng)輕,循環(huán)平穩(wěn)的特點(diǎn),且不需喉鏡及肌松劑便可置入通氣[2]。七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)低,麻醉誘導(dǎo)、蘇醒快,丙泊酚已廣泛用于麻醉誘導(dǎo),丙泊酚復(fù)合七氟醚可提供滿意的喉罩置入條件[3]。這兩例麻醉誘導(dǎo)時(shí)先給予適量的丙泊酚,消除患者面罩緊閉吸氧時(shí)的不適及恐懼感,我們采用緩慢滴定法靜注丙泊酚、遞增吸入的七氟醚濃度,加上不用肌松藥,不使用喉鏡置入喉罩,既達(dá)到足夠的麻醉深度又避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓,為置入喉罩提供了良好的條件。術(shù)中單純吸入七氟醚可控性高,能維持良好的麻醉深度,不良反應(yīng)少,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。因?yàn)楦呶唤匕c患者心血管代償能力較弱,術(shù)中應(yīng)注意補(bǔ)液速度和液體量,及時(shí)運(yùn)用小量血管活性藥物調(diào)整穩(wěn)定循環(huán)。

    通過(guò)這兩例患者的麻醉實(shí)施,我們體會(huì)用喉罩通氣復(fù)合丙泊酚、七氟醚全麻,同時(shí)加強(qiáng)循環(huán)的監(jiān)測(cè)與處理,該方法能為高位截癱患者下腹部手術(shù)提供良好的麻醉。

    [1]祝義軍,劉晨霞,馬麗敏.用引導(dǎo)管協(xié)助置入食管引流型喉罩的60例分析.重慶醫(yī)學(xué),2007,36(15):1521-1522.

    [2]閆鴻濤,李凱,莊曉晨.Supreme喉罩在CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)麻醉中的臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(20):54-55.

    [3]Siddik-Sayyid SM,Aouad MT,Taha SK,et al.A comparison of sevoflurane-propofol versus sevoflurane or propofol for laryngeal mask airway insertion in adults. Anesth Analg,2005,100:1204-1209.

    [4]李瑩,提文利,占曉廣.新型吸入麻醉劑七氟烷綜述.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(22):186-187.

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