帶狀皰疹誤診原因分析

高舒紅

帶狀皰疹是皮膚科常見的病毒性皮膚病，是由水痘-帶狀皰疹病毒(VIV)感染引起，典型者表現(xiàn)為身體單側(cè)感覺神經(jīng)相應(yīng)皮膚節(jié)段出現(xiàn)成簇的皰疹，并伴局部神經(jīng)痛。神經(jīng)痛是本病的特征之一，好發(fā)部位為肋間神經(jīng)占53%，三叉神經(jīng)占15%，頸部神經(jīng)占2%，腰骶神經(jīng)占11%，由于機(jī)體免疫狀態(tài)的不同，表現(xiàn)也有不典型者，對有神經(jīng)痛而無皮疹者稱為無疹典型帶狀皰疹。由于多種原因造成誤診。為提高本病的正確診斷和及時治療，就我院2005-2008年間收治帶狀皰疹13例誤診的病例原因進(jìn)行分析。

1 一般資料

1.1 外科收入院誤診情況:誤診闌尾炎2例，腰間盤突出1例，肩周炎2例。

1.2 內(nèi)科收入院誤診情況:心絞痛6例，腦血管病1例，偏頭痛1例。

2 誤診病例

2.1 誤診闌尾炎共2例，2例均為男性，分別為22歲、24歲。例1因右下腹痛2 d以闌尾炎收入院。入院當(dāng)天查白細(xì)胞不高，發(fā)現(xiàn)右下腹有成 簇 的水泡，經(jīng)皮膚科會診，為帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒等治7 d痊愈。2例因急性闌尾炎分別于2～3 d后發(fā)現(xiàn)切口旁和右腰背有一簇水泡，請皮膚科會診為帶狀皰疹，經(jīng)7～10 d抗病毒治療后治愈。

2.2 誤診為冠心病心絞痛6例，男4例，女2例，年齡50～70歲，6例病前均無胸痛史，也未查過心電圖，病情基本相似，均有心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，同時伴有胸悶而入院，常規(guī)檢查心電圖，初步診斷為冠心病(心絞痛)，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療3 d后無明顯好轉(zhuǎn)而發(fā)現(xiàn)左胸背后5～6肋從后向前下，先后起幾簇粟粒大水泡，診斷為帶狀皰疹，相應(yīng)治療10 d后，水泡干癟，結(jié)痂，有2例遺留有疼痛，復(fù)查心電圖大致正常，好轉(zhuǎn)出院。

2.3 誤診偏頭痛1例，男29歲，因右額頂部持續(xù)性灼熱樣疼痛一周入院，入院查未見陽性體征，輔助檢查頭部CT未見異常，腰椎刺穿腦脊液外觀無透明，壓力80 mmH2O，腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物定量及細(xì)胞數(shù)正常。入院后擬診為偏頭痛，予以止痛，擴(kuò)血管治療3 d，頭痛癥狀無緩解，患者出現(xiàn)陣發(fā)性低熱，詳查體發(fā)現(xiàn)右眶上額皮膚色澤稍紅，灼熱感，感覺過敏，觸之疼痛明顯，拒觸摸檢查，右眼結(jié)膜充血，右額下可觸及一枚3.0 cm×2.0 cm淋巴結(jié)，觸痛明顯，更正診斷為三叉神經(jīng)眼支皰疹型帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒治療7 d出院，在整個治療過程中額頭部一直未出現(xiàn)皮疹。隨診右額痛1個月后消失。

2.4 其他誤診病例還有腰間盤突出1例，肩周炎2例，腦血管病1例。

3 誤診原因分析

3.1 帶狀皰疹的誤診率據(jù)陳麗娜等［1］216例統(tǒng)計(jì)，有24例，誤診率為11.11%，其中先有疼痛而后有皮疹者18例，占15%誤診或合并病種除外，還有尺神經(jīng)痛﹑膽囊炎﹑胰腺炎﹑排尿困難﹑三叉神經(jīng)痛﹑偏頭痛﹑心絞痛﹑冠心病﹑尿路結(jié)石﹑腦膜腦炎﹑結(jié)膜炎﹑結(jié)膜炎﹑腹股溝斜疝﹑胸腔積液﹑腹水﹑腦膜炎，因此帶狀皰疹與這些病應(yīng)認(rèn)真鑒別。

3.2 專業(yè)人員過多地考慮本專業(yè)疾病或基層醫(yī)生對帶狀皰疹不太熟悉，特別是患者既往有專業(yè)癥狀，檢查又有陽性發(fā)現(xiàn)者。孟慶德等［2］認(rèn)為左胸帶狀皰疹的神經(jīng)痛，可以引起心臟冠狀動脈痙攣，并造成心電圖改變，病愈后可以恢復(fù)。但丁玉等［3］指出這種心電圖的改變及臨床表現(xiàn)達(dá)不到冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此在遇到胸痛患者時，既要迅速判斷出患者是否患有威脅生命的心源性疾病，又要想到非心源性胸痛，特別是帶狀皰疹。

3.3 帶狀皰疹處在前驅(qū)或者癥狀不典型，典型的帶狀皰疹有前驅(qū)期癥狀數(shù)日，此時僅有神經(jīng)痛及一般全身癥狀，而后出現(xiàn)成簇的互不融合的粟粒至豆粒大小的水泡，沿單側(cè)分布排列成帶狀，數(shù)日水泡干癟，結(jié)痂，愈合后留有色素沉著，全程病程2～3周［4］前驅(qū)期尚未出現(xiàn)水泡，而疼痛成為突出表現(xiàn)易導(dǎo)致誤診闌尾炎、冠心病心絞痛等病例也是如此。

3.4 工作不細(xì)致，查體不準(zhǔn)確1例誤診為闌尾炎收入院。

3.5 病情較重接診醫(yī)生怕出生命危險首先考慮和處理影響生命和健康的重病是應(yīng)該的，如本文心絞痛即是。

4 體會

帶狀皰疹誤診原因分析，我們可體會到造成誤診的原因中臨床上典型的帶狀皰疹診斷并不困難，但是如果只有神經(jīng)痛而無皮疹難以排除其他疾病易發(fā)生誤診，另外醫(yī)師對帶狀皰疹認(rèn)識不足，將其前期癥狀誤認(rèn)為其他疾病。因此臨床醫(yī)生在工作中要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，思路廣闊，不要常局限于本專業(yè)內(nèi)，不注意鑒別診斷，同時避免過于依賴影像學(xué)檢查，造成誤診。目前MRI在地市區(qū)級醫(yī)院普及，而CT開始進(jìn)入衛(wèi)生院了，這些先進(jìn)檢查手段為疾病的診斷提供了明確的依據(jù)，但有些醫(yī)生卻過于信賴CT和MRI，不知CT和MRI都有一定診斷誤差，據(jù)報(bào)道CT診斷準(zhǔn)確率為70%左右，MRI準(zhǔn)確率為90%，故不可過分依賴影像檢查診斷。

［1］陳麗娜，溫海，陳江漢.216例帶狀皰疹臨床分析.臨床皮膚科雜志，2004，33(9):537.

［2］孟慶德.帶狀皰疹誤診為冠心病、心絞痛1例報(bào)到.中國皮膚性病學(xué)雜志，1997，11(3):178.

［3］丁玉，曾昭訓(xùn).帶狀皰疹誤診為冠心病各1例.洛北醫(yī)學(xué)，1998 4(5):95.

［4］陳洪峰.皮膚性病學(xué).第4版.北京.人民衛(wèi)生出版社，1997:72.