監(jiān)獄結(jié)核病疫情及防治現(xiàn)狀

傅衍勇 張國(guó)欽

(天津市結(jié)核病控制中心 天津 300041)

監(jiān)獄結(jié)核病疫情及防治現(xiàn)狀

傅衍勇 張國(guó)欽

(天津市結(jié)核病控制中心 天津 300041)

結(jié)核病是目前全球死亡率最高的傳染病,逐漸受到世界各國(guó)的重視,隨著WHO結(jié)核病控制策略DOTS的施行,全球結(jié)核病控制已取得一些成績(jī)。然而,監(jiān)獄在押犯人結(jié)核病容易受到忽視,往往成為DOTS策略的盲點(diǎn)。據(jù)估計(jì),全球在押犯人約800～1000萬(wàn),并與社會(huì)普通群體之間處于雙向流動(dòng)狀態(tài),即社會(huì)人群因各種原因進(jìn)入監(jiān)獄,在押犯人因刑滿釋放等原因回歸社會(huì),據(jù)此測(cè)算,每年進(jìn)監(jiān)獄的人群達(dá)在押犯的4～6倍[1]。監(jiān)獄結(jié)核病控制不僅關(guān)系犯人的基本健康權(quán)利,也關(guān)系到一部分社會(huì)人群的健康問(wèn)題,因除了監(jiān)獄犯人與社會(huì)群體之間存在雙向流動(dòng)關(guān)系外,一部分社會(huì)人群,如監(jiān)獄工作人員、監(jiān)獄探訪者與犯人之間有直接接觸,監(jiān)獄結(jié)核病也可能傳播到社會(huì)一般人群中,因此監(jiān)獄結(jié)核病控制工作也影響整個(gè)結(jié)核病控制策略的實(shí)施效果。

1 監(jiān)獄結(jié)核病疫情嚴(yán)重

從全球來(lái)看,雖然難以獲得關(guān)押犯人總體結(jié)核病疫情狀況,但從區(qū)域調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,不論是在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家還是相對(duì)低負(fù)擔(dān)國(guó)家,監(jiān)獄結(jié)核病都具有很高的發(fā)病率,達(dá)到普通社會(huì)人群的十幾倍、幾十倍[1]。美國(guó)紐約1990—1991年的監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率為156.2/10萬(wàn),是同期普通人群(23.9/10萬(wàn))的6.5倍[2]。2003年WHO歐洲區(qū)對(duì)所在各國(guó)監(jiān)獄結(jié)核病狀況進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查,受調(diào)查的26個(gè)國(guó)家監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率為232/10萬(wàn),是對(duì)應(yīng)普通人群的16.6倍;其中東歐監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率為2 806.4/10萬(wàn),是普通人群(80.9/10萬(wàn))的34.7倍;中歐1 161.8/10萬(wàn),是普通人群(90.7/10萬(wàn))的12.8倍;西歐國(guó)家盡管總體結(jié)核病疫情處于相對(duì)較低的狀態(tài),參與調(diào)查國(guó)家結(jié)核病登記發(fā)病率為11/10萬(wàn),但監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率卻也達(dá)到89.6/10萬(wàn),為普通人群的8.1倍[3]。在非洲贊比亞一項(xiàng)對(duì)13所監(jiān)獄的調(diào)查顯示,結(jié)核病患病率高達(dá)15%～20%[4]。我國(guó)甘肅平?jīng)錾奖O(jiān)獄2005年普查情況,結(jié)核病總患病率為2 566/10萬(wàn),其中涂陽(yáng)患病率為656/10萬(wàn);是當(dāng)?shù)鼐用?結(jié)核病登記率 56/10萬(wàn),涂陽(yáng)登記率36.4/10萬(wàn))的45.8和18.1倍[5]。

2 監(jiān)獄結(jié)核病易傳播到社會(huì)人群

監(jiān)獄結(jié)核病人與探訪者和工作人員接觸,以及未治愈的結(jié)核病人釋放后進(jìn)入社會(huì),都可將監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病傳播到社會(huì)人群。Lambert等[6]對(duì)美國(guó)田納西2003—2004年發(fā)生的肺結(jié)核病人進(jìn)行調(diào)查,有7例監(jiān)獄病例符合爆發(fā)病例(菌型同源或明確接觸史),接觸者中59人新發(fā)結(jié)核菌感染,包括47個(gè)犯人、4個(gè)工作人員和8個(gè)社會(huì)人員;其中1例爆發(fā)病例剛從監(jiān)獄釋放,之后密切接觸的35個(gè)社會(huì)人群中,有11人(31%)被確診為新發(fā)結(jié)核菌感染,其中3人發(fā)病,包括2名兒童。這一調(diào)查顯示了監(jiān)獄結(jié)核病缺乏控制的后果和對(duì)普通人群的傳染性。David等[7]分析了東歐和中亞26國(guó)家結(jié)核病登記發(fā)病率與監(jiān)獄在押人群增長(zhǎng)之間的關(guān)系,從1991—2002年,監(jiān)獄在押犯人從282/10萬(wàn)增加到了452/10萬(wàn),上升了60%,結(jié)核病登記發(fā)病率相應(yīng)的由1990年的45.2/10萬(wàn)上升到2005年的58.2/10萬(wàn),監(jiān)獄關(guān)押人群增長(zhǎng)率與結(jié)核病登記發(fā)病率呈正相關(guān),監(jiān)獄人群平均增長(zhǎng)1%,結(jié)核病登記發(fā)病率增長(zhǎng)0.34%,在控制了HIV流行情況、經(jīng)濟(jì)、地域等因素后,結(jié)核病登記發(fā)病率增高的20.5%是由監(jiān)獄人數(shù)增加所致;監(jiān)獄犯人增長(zhǎng)率還與初治病人耐多藥肺結(jié)核登記發(fā)病率正相關(guān),OR值 6.93(95%CI：1.96～24.44),與監(jiān)獄人群容易發(fā)生耐多藥肺結(jié)核,而傳播到普通人群的假設(shè)一致。因此,監(jiān)獄結(jié)核病并非隔絕于社會(huì)普通人群,而是對(duì)社會(huì)人群結(jié)核病疫情有直接影響。

3 監(jiān)獄結(jié)核病高發(fā)原因

監(jiān)獄犯人多數(shù)來(lái)自社會(huì)中較為特殊的群體,本身具有較高的結(jié)核病患病率或發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);監(jiān)獄往往居住條件差、擁擠、通風(fēng)不良;加上犯人因營(yíng)養(yǎng)不良或合并其他疾病等原因?qū)е碌挚沽Φ拖?易于結(jié)核病的流行[1]。在Rio de Janeiro監(jiān)獄,犯人普遍文化程度偏低(文盲 11.9%),失業(yè)率高(32.6%),76.3%的犯人有吸毒史;其中文盲、結(jié)核病治療史、吸毒、之前有進(jìn)監(jiān)獄史、來(lái)源于高發(fā)病地區(qū)等因素與結(jié)核病患病相關(guān)[8]。泰國(guó)Songkla省2所監(jiān)獄的調(diào)查,囚犯大多來(lái)自于較低的社會(huì)-經(jīng)濟(jì)階層,吸毒、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象嚴(yán)重,篩查發(fā)現(xiàn)的46例肺結(jié)核病人中,16例(34.8%)為靜脈吸毒者;居住相當(dāng)擁擠,人員密度大,大房間(8m×16 m)容納100～130個(gè)犯人,小房間(8 m×8 m)容納60～70個(gè)犯人,且沒(méi)有良好的通風(fēng)設(shè)施;在對(duì)發(fā)現(xiàn)的21例菌陽(yáng)肺結(jié)核病人的菌群DNA鑒定后發(fā)現(xiàn),6例菌群具有同源性,耐藥性一致,另有2例鑒定為另一同源菌株,這8例(38.1%)病人有同屋史或間接接觸史,因此認(rèn)定屬于人與人之間傳播導(dǎo)致[9]。俄羅斯彼得堡監(jiān)獄的研究,發(fā)現(xiàn)除了生活條件外,另一些因素也與結(jié)核病發(fā)病相關(guān)[10]。對(duì)2002—2003年發(fā)現(xiàn)的病例進(jìn)行配對(duì)病例-對(duì)照研究,應(yīng)用Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)有6個(gè)因素與結(jié)核病發(fā)病相關(guān)：多人共用1張床(OR=4.0,95%CI：1.1～15.0);沒(méi)有棉被(OR=13.0,95%CI：2.7～61.6);戶外活動(dòng)時(shí)間少(OR=3.3,95%CI：1.3～8.5);吸毒(OR=2.6,95%CI：1.0～6.9);來(lái)自于低收入的社會(huì)群體(OR=3.2,95%CI：1.2～8.6);進(jìn)監(jiān)獄前有好的房子也是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(OR=4.2,95%CI：1.1～15.7)。其中前3個(gè)危險(xiǎn)因素反映差的居住條件誘發(fā)結(jié)核病的發(fā)生;后3個(gè)危險(xiǎn)因素反映犯人不同社會(huì)來(lái)源的影響,吸毒和低收入群體在進(jìn)監(jiān)獄前就具有了較高的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于來(lái)自于較好居住條件者,由于監(jiān)獄擁擠、不良居住環(huán)境,成為結(jié)核病易感人群,成為新發(fā)結(jié)核病感染者。

此外,監(jiān)獄中高的HIV感染也是結(jié)核病高發(fā)的一個(gè)重要因素。美國(guó)紐約登記的監(jiān)獄結(jié)核病人中,HIV陽(yáng)性者占了87%[2]。在泰國(guó),監(jiān)獄犯人由于靜脈吸毒等原因,HIV感染率持續(xù)增高,從1987年0到4年后即增長(zhǎng)到19.7%,HIV-AIDS病人中37.4%～56.0%最終發(fā)生肺結(jié)核,使得在一些地區(qū)結(jié)核病人數(shù)在短短幾年內(nèi)就出現(xiàn)翻倍增加,在Songkla省監(jiān)獄發(fā)現(xiàn)的43例活動(dòng)性肺結(jié)核病人中,有17例(39.5%)HIV陽(yáng)性[9]。在西班牙一所監(jiān)獄的隊(duì)列研究,隨訪了從1991—1999年的動(dòng)態(tài)隊(duì)列,研究對(duì)象HIV感染率為10%,感染HIV的犯人發(fā)生結(jié)核病的相對(duì)危險(xiǎn)度RR=4.07(95%CI：2.61～6.35);對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行結(jié)核菌感染預(yù)防性用藥的個(gè)體,結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高 RR=10.2(95%CI：4.34～23.10)[11]。

4 監(jiān)獄結(jié)核病耐藥高發(fā)

監(jiān)獄犯人不僅肺結(jié)核高發(fā),耐藥比例也很高。美國(guó)紐約在1990—1991年登記的監(jiān)獄肺結(jié)核病人中,耐多藥比例就達(dá)32%;愛(ài)沙尼亞報(bào)告的監(jiān)獄結(jié)核病耐多藥比例達(dá)50%[2-3]。在俄羅斯Samara州的一個(gè)橫斷面研究,2001—2002年連續(xù)的600個(gè)培陽(yáng)肺結(jié)核病例(291例囚犯和309例平民),總的耐多藥比例為22.7%,其中囚犯中為37.3%,明顯高于平民的19.8%。與耐多藥有關(guān)的因素有：既往大于4周的結(jié)核治療史、空洞病灶和進(jìn)監(jiān)獄史,其中監(jiān)獄對(duì)耐多藥的OR=1.9(95%CI：1.1～3.2),而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)HIV感染與耐多藥之間的相關(guān)性[12]。

對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病人中高發(fā)耐藥的原因,與監(jiān)獄結(jié)核病人規(guī)律治療完成率低,社會(huì)重視不夠,存在較多的自服藥和自我醫(yī)療等有關(guān)[1]。泰國(guó)在對(duì)監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病實(shí)施DOTS策略3年后,發(fā)現(xiàn)耐藥率仍然很高,有50.6%的病人至少耐1種以上一線藥,19.5%的病人為耐多藥,僅發(fā)現(xiàn)患者的治療史與耐藥相關(guān),但病人在治療過(guò)程中常因在各監(jiān)獄間流動(dòng)而造成治療信息丟失或治療中斷[13]。對(duì)英國(guó)2004—2007年登記的監(jiān)獄結(jié)核病人分析顯示,35%對(duì)異煙肼耐藥,可能與病人治療的隨訪不理想有關(guān),因?yàn)榈怯浀谋O(jiān)獄結(jié)核病人僅有55%能完成療程,低于社會(huì)居民81%的完成療程率;病人丟失比例為24%,高于普通居民的6%;因藥物不良反應(yīng)等中斷治療的比例為5%,也高于普通居民的1%[14]。

5 監(jiān)獄結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)

整合社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源,及時(shí)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人、提供充足的藥品保障和監(jiān)督化療,將結(jié)核病控制DOTS策略覆蓋監(jiān)獄系統(tǒng),是控制監(jiān)獄結(jié)核病的最有效措施[15]。

病人發(fā)現(xiàn)是找出傳染源,阻止結(jié)核病傳播的第一步。對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)可采用被動(dòng)和主動(dòng)方式,被動(dòng)方式即病人出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后通過(guò)監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)現(xiàn);主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式包括入監(jiān)體檢篩查及定期開(kāi)展的各種檢查。2003年,接受WHO歐洲區(qū)調(diào)查的22個(gè)國(guó)家中,有20個(gè)國(guó)家實(shí)行了入監(jiān)結(jié)核病篩查,最常用的方式是利用X線檢查后對(duì)可疑者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)的檢查[3]。泰國(guó)Songkla省監(jiān)獄采用對(duì)有結(jié)核癥狀者進(jìn)行X線檢查,X線表現(xiàn)異常者再進(jìn)行細(xì)菌學(xué)的檢查[9]。然而,這種癥狀篩查的方式容易漏診癥狀輕微的病人。Sanchez等[8]在Rio de Janeiro監(jiān)獄對(duì)所有在押犯人進(jìn)行X線篩查,影像學(xué)表現(xiàn)異常者進(jìn)一步行痰涂片和培養(yǎng)檢查,共確診46例(2.7%)活動(dòng)性肺結(jié)核患者,有結(jié)核病癥狀者僅9(19.6%)人,也就是說(shuō)如果基于結(jié)核病癥狀篩查,將有37例(80.4%)患者漏診。因此在結(jié)核病高發(fā)的監(jiān)獄,適宜進(jìn)行X線篩查。

我國(guó)天津市在2000年初通過(guò)組織動(dòng)員,制定了《關(guān)于監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病防治暫行管理規(guī)定》,成立由監(jiān)獄局主管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的“局結(jié)防工作領(lǐng)導(dǎo)小組”,結(jié)防機(jī)構(gòu)與監(jiān)獄局合作制定和執(zhí)行《獄內(nèi)結(jié)核病控制工作規(guī)范》,行政層面上解決了監(jiān)獄結(jié)核病防治問(wèn)題。天津市結(jié)防機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持,對(duì)新入監(jiān)犯人實(shí)行X線胸透檢查;每年定期集中對(duì)在押囚犯進(jìn)行胸小片普查,影像學(xué)異常者再?gòu)?fù)查胸部X線大片和痰涂片;在普查以外時(shí)間對(duì)有肺結(jié)核可疑癥狀者給予X線檢查,異常者再進(jìn)行痰涂片檢查。2004—2006年間,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人493例,以入監(jiān)體檢、結(jié)核病普查和因癥就診方式發(fā)現(xiàn)數(shù)分別占22.9%、54.6%和22.5%,在3年間以結(jié)核病普查方式發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比呈下降趨勢(shì),但入監(jiān)體檢方式發(fā)現(xiàn)比例逐年上升[16-17]。因此,對(duì)結(jié)核病高發(fā)的監(jiān)獄人群,應(yīng)該充分結(jié)合入監(jiān)體檢、年間普查和因癥就診檢查3種發(fā)現(xiàn)方式,強(qiáng)調(diào)對(duì)新入監(jiān)病人檢查,從源頭上控制監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病傳播,普查方式優(yōu)先采用基于X線普查方式,而非癥狀篩查。

6 監(jiān)獄結(jié)核病患者治療管理

肺結(jié)核病人確診之后,病人的治療管理是關(guān)鍵,目前最為有效的方式是實(shí)行DOTS化療。2003年22個(gè)受調(diào)查的歐洲國(guó)家中,已有 17個(gè)國(guó)家(77.3%)報(bào)告對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病人進(jìn)行DOTS化療[3]。但對(duì)監(jiān)獄病人的治療管理可能面臨比社會(huì)人群更多的困難。俄羅斯Samara州一項(xiàng)前瞻性實(shí)施DOTS的研究,從2002—2004年共納入2099例病例(包括640例囚犯,1684例平民),結(jié)果,囚犯涂陽(yáng)治愈率(15.2%)低于平民(65.8%),丟失或轉(zhuǎn)移比例(27.6%)高于平民(4.7%),其原因與監(jiān)獄內(nèi)高耐藥率和囚犯在監(jiān)獄間流動(dòng)性強(qiáng)導(dǎo)致治療信息丟失有關(guān)[18]。盡管在監(jiān)獄中推行DOTS比普通社會(huì)群體更為困難,目前也缺少前瞻性研究來(lái)評(píng)估DOTS策略對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病疫情的影響,但DOTS仍然是監(jiān)獄結(jié)核病控制的首選策略。Judith等[19]曾利用數(shù)學(xué)模型擬合巴西Rio de Janeiro監(jiān)獄執(zhí)行不同程度的DOTS策略對(duì)結(jié)核病疫情的影響。Rio de Janeiro結(jié)核病患病率為4.6%,根據(jù)模型預(yù)測(cè),在被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)病人的基礎(chǔ)上,嚴(yán)格執(zhí)行DOTS策略,即達(dá)到涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)率70%以上,治愈率85%以上,那么在5年后患病率可下降至2.8%左右;而如果能在此基礎(chǔ)上采取主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人的方式,采用入監(jiān)X線篩查加上每年定期群體X線檢查,監(jiān)獄結(jié)核病甚至可在幾年內(nèi)控制在1%以內(nèi)。該模型不僅演示了嚴(yán)格DOTS化療管理對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病疫情的影響,也說(shuō)明采取了以入監(jiān)體檢和篩查等主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式對(duì)結(jié)核病疫情控制的重要性。

因此在監(jiān)獄,嚴(yán)格的DOT策略是影響監(jiān)獄結(jié)核病防治的關(guān)鍵。我國(guó)天津市監(jiān)獄系統(tǒng)在主、被動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人的基礎(chǔ)上,為確診病人提供免費(fèi)抗結(jié)核藥和保肝藥,根據(jù)監(jiān)獄具體情況對(duì)病犯采取相對(duì)集中、隔離治療、分類管理的措施,由結(jié)防機(jī)構(gòu)培訓(xùn)獄警對(duì)病人實(shí)行全程督導(dǎo)化療,登記病犯服藥、轉(zhuǎn)歸情況。2004—2006年間,初治涂陽(yáng)病人治愈率78.8%,復(fù)治涂陽(yáng)治愈率 72.7%,涂陰病人完成療程率87.8%,且觀察到年間普查的病人數(shù)呈下降趨勢(shì),一定程度上證實(shí)防治措施的有效性[16]。因此,盡管在監(jiān)獄內(nèi)對(duì)病人實(shí)行DOT治療措施比在普通人群中可能有更多的困難,但理論和部分地方的實(shí)踐證實(shí)在監(jiān)獄中推行DOTS仍然是最有效的結(jié)核病控制措施。

此外,對(duì)有結(jié)核感染的囚犯進(jìn)行預(yù)防用藥,也是可考慮的1種預(yù)防措施。西班牙一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示,與使用預(yù)防性抗結(jié)核藥的人群相比,未預(yù)防性用藥者患結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)RR=8.53(95%CI：1.12～64.86),說(shuō)明抗結(jié)核菌感染治療對(duì)降低犯人結(jié)核病發(fā)病率的有效性,尤其對(duì)于合并 HIV感染的個(gè)體[11]。江蘇某監(jiān)獄對(duì)入監(jiān)的犯人進(jìn)行PPD試驗(yàn),強(qiáng)陽(yáng)性者給予異煙肼和利福平3個(gè)月,具有較好的依從性,進(jìn)行干預(yù)后的第2年即觀察到該監(jiān)獄的結(jié)核病發(fā)生率低于干預(yù)前,因此認(rèn)為預(yù)防用藥有效[20]。但抗感染治療對(duì)監(jiān)獄結(jié)核病疫情的更長(zhǎng)期作用還應(yīng)有待進(jìn)一步論證。

7 監(jiān)獄結(jié)核病控制面臨的困難和機(jī)遇

監(jiān)獄犯人結(jié)核病高發(fā)、耐藥比例高,對(duì)社會(huì)傳染危害大,且 HIV 感染率高、吸毒、耐多藥肺結(jié)核、心理生理疾病問(wèn)題的存在,以及越來(lái)越多的跨國(guó)囚犯等問(wèn)題,給監(jiān)獄結(jié)核病控制帶來(lái)困難,不僅如此,監(jiān)獄結(jié)核病控制需要多部門協(xié)調(diào),也是目前面臨的主要難題之一。目前在大部分國(guó)家,監(jiān)獄的健康服務(wù)并非由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé),而主要由政府行政部門垂直管理,比如司法部門或內(nèi)閣,衛(wèi)生部門被隔離在外[15,21]。在歐洲的 22個(gè)國(guó)家中,15個(gè)國(guó)家(68.2%)犯人的健康由司法部門負(fù)責(zé),3個(gè)國(guó)家(13.6%)與衛(wèi)生部門共同負(fù)責(zé),僅 4個(gè)國(guó)家(18.2%)由衛(wèi)生部負(fù)責(zé),且在涉及監(jiān)獄衛(wèi)生相關(guān)部門之間普遍缺乏信息的交流,從而難以保證監(jiān)獄犯人獲得更為專業(yè)、有質(zhì)量保證的醫(yī)療服務(wù);在未治愈囚犯釋放后繼續(xù)治療的問(wèn)題,15個(gè)國(guó)家(68.2%)沒(méi)有很好的銜接機(jī)制,從而不能很好阻止結(jié)核病從監(jiān)獄流入社會(huì)人群[3]。此外,監(jiān)獄結(jié)核病控制涉及環(huán)境改善、人員配置等問(wèn)題,更需要相關(guān)部門的協(xié)同參與。盡管WHO在1995和2000年發(fā)布了監(jiān)獄結(jié)核病控制指南,但執(zhí)行情況卻并不讓人滿意,監(jiān)獄過(guò)分擁擠、通氣不良、犯人營(yíng)養(yǎng)不良,衛(wèi)生保健缺乏等問(wèn)題仍然很嚴(yán)重,因此WHO呼吁監(jiān)獄衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)與國(guó)家衛(wèi)生部門整合,或者至少是密切合作[15,21]。

盡管面臨種種困難,監(jiān)獄結(jié)核病控制又有其獨(dú)特之處。監(jiān)獄犯人大部分來(lái)源于社會(huì)中結(jié)核高發(fā)群體,處于被關(guān)押狀態(tài),一定程度上利于結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和治療;且在這種結(jié)核病高發(fā)人群中,積極的措施可以在短時(shí)期內(nèi)取得很好的控制效果。俄羅斯在近幾年監(jiān)獄結(jié)核病控制成績(jī)顯著,雖然也面臨HIV感染率增高的情況,但監(jiān)獄結(jié)核病登記發(fā)病率從1999年的4 000/10萬(wàn),到2005年下降到了1591/10萬(wàn)[15]。我國(guó)天津市在2000年即與監(jiān)獄局合作開(kāi)展監(jiān)獄結(jié)核病防治工作,將獄內(nèi)肺結(jié)核病人的治療管理納入地方防治規(guī)劃,并且已考慮解決監(jiān)獄HIV高感染和耐藥監(jiān)測(cè)的問(wèn)題,取得了良好的實(shí)施效果,證明在中國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)實(shí)施DOTS策略可行性,也說(shuō)明監(jiān)獄結(jié)核病控制工作正逐步提高[17,22-23]。而控制結(jié)核病,改善監(jiān)獄衛(wèi)生條件,同時(shí)也有利于其他傳染病的控制,促進(jìn)司法改革,具有極大的社會(huì)效益。

[1]Angie Bone,Ann Aerts,Malgosia Grzemska,Micheal kimerling,Hans Kluge,Micheal Lery,Francase Portaels,Tuberculosis control in prisons,a manual for programme mannagers[M].Geneva：World Health Organization,International Committee of The Red Cross,2000.

[2]Valway SE,Greifinger RB,Papania M,Kilburn JO,Woodley C,DI Ferdinando GT,Dooley SW.Multidrug-resistant tuberculosis in the New York State prison system,1990—1991[J].J Infect Dis,1994,170(1)：151-156.

[3]Aerts A,Hauer B,Wanlin M,Veen J.Tuberculosis and tuberculosis control in European prisons[J].Int J Tuberc Lung Dis,2006,10(11)：1215-1223.

[4]Habeenzu C,Mitarai S,Lubasi D,M udcnda V,Kantenqa T,Mwansa J,M aslow JN.T uberculosis and multidrug resistance in Zambian prisons,2000—2001[J].Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(11)：1216-1220.

[5]伏永鵬,馮麗萍,余一飛,薛守朝,袁偉,胡文濤,馬賽莉,國(guó)素艷,張俐.甘肅省平?jīng)霰O(jiān)獄肺結(jié)核發(fā)病情況調(diào)查分析[J].中國(guó)防癆雜志,2006,28(2)：116-117.

[6]Lambert LA,Espinoza L,Haddad MB,Hanley P,Miselbeck T,Myate FG,Lewis DS,Porter SS,Ljaz K,Haley CA.T ransmission ofMycobacterium tuberc ulosisin a Tennessee Prison,2002—2004[J].Journal of Correctional Health Care,2008,14(1)：39-47.

[7]Stuckler D,Basu S,M cKee M,King L.Mass incarceration can explain population increases in T Band multidrug-resistant TB in European and central A sian countries[J].Proceeding s of the National Academy of Sciences,2008,105(36)：13280-13285.

[8]Sanchez A,Larouzé B,Espinola AB,Pires J,Capone D,Gerhardt G,Cesconi V,Procopio MJ,Hijiar M,Massari V.Screening for tuberculosis on admission to hig hly endemic prisons?The case of Rio de Janeiro State prisons[J].Int J Tuberc Lung Dis,2009,13(10)：1247-1252.

[9]Sretrirutchai S,Silapapojakul K,Palittapongarnpim P,Phongdra A,Vuddhckul V.Tuberculosis in Thai prisons：magnitude,transmission and drug susceptibility[J].Int J Tubercu Lung Dis,2002,6(3)：208-214.

[10]Lobacheva T,Asikainen T,Giesecke J.Risk facto rs fo r developing tuberculosis in remand prisons in St.Petersburg,Russia a case-control study[J].Eur J Epidemiol,2007,22(1)：121-127.

[11]Martin V,Guerra JM,Cayla JA,Rodriquez JC,Blanco MP,Alcoba M.Incidence of tuberculosis and the importance of treatment of latent tuberculosis infection in a Spanish prison population[J].Int J Tuberc Lung Dis,2001,5(10)：926-932.

[12]Ruddy M,Balabanova Y,Graham C,Fedorin I,Malomamova N,Elisarova E,Kuznetznov S,Gusarova G,Zakharova S,Melentyev A,Krukova E,Golishevskaya V,Erokhin V,Dorozhkova I,Orobniewski F.Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and prison patients with tuberculosis in Samara Region,Russia[J].Thorax,2005,60(1)：130-135.

[13]Pleumpanupat W,Jittimanee S,Akarasewi P,Rienthong S,Jittimanee S,Chiewlian Y,Phunpruk S,Malainual C,Ngamtrairai N,Adedipe A.Resistance to anti-tuberculosis drugs among smear-positive cases in Thai prisons 2 years after the implementation of the DO TS strategy[J].Int J Tuberc Lung Dis,2002,7(5)：472-477.

[14]Anderson C,Story A,Brown T,Drobniewski F,Abubakar I.Tuberculosis in UK prisoners：a challenge for control[J].J Epidemiol Community Health,2010,64(4)：373-376.

[15] Jonathan Beynon,Pierpaolo de Colombani,Masoud Dara,Gatherer A,Hangton P,Helolal E,Michaes EK,Kluge H,K onorets AS,Mihailescu L,Moller L,Status Paper on P risons and Tuberculosis[M].2007,Copenhagen：World Health Organization Regional Office fo r Europe,2007.

[16]傅衍勇,李尚倫,鄒逸偉,趙德福,趙亞臣,張長(zhǎng)有.在押犯人中肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)方式和治療效果研究[J].中國(guó)防癆雜志,2008,30(5)：402-405.

[17]傅衍勇.天津市監(jiān)獄局囚犯中肺結(jié)核病人的 DOTS管理及效果分析[J].中國(guó)防癆雜志,2003,25(5)：286-288.

[18]Balabanova Y,Drobniewski F,Fedorin I,Iakharova S,Nikolayevskyy V,Atun K,Cokcr R.The Directly Observed T herapy Short-Course(DOTS)strategy in Samara Oblast,Russian Federation[J].Respir Res,2006,7：44.

[19]Legrand J,Sanchez A,Le Pont F,Camacho L,Larouze B.Modeling the impact of tuberculosis control strategies in highly endemic overcrowded prisons[J].PLoS One,2008,3(5)：e2100.

[20]石耀輝,倪文溧,狄留妹.特殊人群肺結(jié)核病防治干預(yù)效果觀察[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,15(2),23-24.

[21]Moller L,Gatherer A,Dara M.Barriers to implementation of effective tuberculosis control in prisons[J].Public Health,2009：419-421.

[22]陳濤,汪洋,唐曉君,曾緩,劉曉雪,劉琴,龍青,張楓.對(duì)中國(guó)監(jiān)獄犯人結(jié)核病防治干預(yù)策略的循證評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(10)：1110-1114.

[23]李尚倫,傅衍勇,鄒逸偉,趙德福,張長(zhǎng)有,蘇少輝,鮑萬(wàn)鶴.天津市監(jiān)獄系統(tǒng)推行現(xiàn)代結(jié)核病控制技術(shù)規(guī)范效果分析[J].中國(guó)防癆雜志,2007,29(1)：44-47.

中國(guó)結(jié)核病實(shí)施性研究課題資助(TB07-040)

2010-12-31)

(本文編輯：張曉進(jìn))