抑郁與抗抑郁藥物干預(yù)策略探討

韓萬隆 ，王皓宇，王 蕾，王守琴

(1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000; 2.安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

近年來心身疾病逐漸增多，嚴(yán)重威脅著人類健康和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。據(jù)《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002－2011)》，我國13億人口中，嚴(yán)重精神疾病患者達(dá)1600多萬，存在不同程度精神或心理障礙需要專業(yè)人員干預(yù)者達(dá)1.9億人。心身疾病的治療和康復(fù)，已成為各國普遍重視的公共衛(wèi)生問題。在此就抑郁和抗抑郁藥物干預(yù)作簡要論述。

1 抑郁的“孵化”過程

越來越多的證據(jù)表明，精神、心理、社會(huì)因素是現(xiàn)代社會(huì)中抑郁發(fā)生的重要條件[1]。在現(xiàn)代社會(huì)生活中，面對(duì)有限的機(jī)會(huì)、處于劣勢(shì)和壓抑的環(huán)境均可令人產(chǎn)生郁悶情緒，可能會(huì)發(fā)展到難以控制的精神和情緒憂慮狀態(tài)，持續(xù)存在的過度悲傷和焦慮猶如一張網(wǎng)，緊緊地束縛著本已脆弱的心靈，長期得不到有效疏導(dǎo)，心里埋下的抑郁陰影將慢慢“孵化”，形成應(yīng)激性疾病、身心疾病等。在相對(duì)封閉的情境中，抑郁者不能自行驅(qū)散，無法抒發(fā)和表達(dá)自己的情感，無盡的憂慮、無趣、軟弱和枯竭以及消耗生命的方式使其幾乎在緊迫的責(zé)任和要求面前完全無能為力。自殺往往是在完全絕望時(shí)采取的一種逃避行為的極端表現(xiàn)。一些人試圖自殺，是因?yàn)殡y以忍受身體和精神疾病的痛苦[1－2]。心理健康與心理疾病的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)體，身體、心理和社會(huì)環(huán)境因素的相互作用互為因果。心理學(xué)認(rèn)為，心理疾病的原因源于個(gè)體，壓力性生活事件較多或自身恢復(fù)能力較差，是發(fā)病的因子之一，受個(gè)人所處的環(huán)境、壓力水平和自我緩解能力的影響，認(rèn)知程度與個(gè)體應(yīng)對(duì)、身心反應(yīng)等差異較大。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，精神、心理、社會(huì)因素引起的疾病越來越多地受到關(guān)注，有關(guān)三者的有機(jī)聯(lián)系及其內(nèi)在機(jī)制的研究愈加深入。有學(xué)者認(rèn)為，某些環(huán)境因素會(huì)對(duì)抑郁產(chǎn)生一定的影響，某些遺傳傾向與易發(fā)生抑郁存在一定的聯(lián)系，在嚴(yán)重抑郁中較為明顯。生物醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生理結(jié)構(gòu)存在畸形[3]或功能缺陷[4]，遺傳因素的影響和意外傷害等是抑郁發(fā)病的基礎(chǔ)。祖國醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，“喜怒憂思悲恐驚”七情可以自我調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，維持著生理平衡，情感刺激若持續(xù)超過生理調(diào)節(jié)限度，便可導(dǎo)致平衡失調(diào)，引發(fā)臟腑氣血逆亂、營衛(wèi)不和而致病。抑郁癥屬“郁癥”“臟躁”等范疇，為情志之病，為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢、氣血逆亂、陰陽平衡失調(diào)所致。

2 抗抑郁藥物干預(yù)的必要性

2.1 抗抑郁藥物治療的背景因素

當(dāng)一個(gè)人向重要生活目標(biāo)努力時(shí)，遇到障礙而不能自我驅(qū)散巨大的擔(dān)憂和焦慮，即遇到心理危機(jī)困擾時(shí)很可能會(huì)產(chǎn)生情志障礙，而這種心理障礙就需要尋求及時(shí)的外援干預(yù)。心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)對(duì)心理疾病各持有不同的干預(yù)方法，當(dāng)前的心理健康服務(wù)中，往往以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，將社會(huì)和心理因素作為抑郁發(fā)生的背景因素。因此，藥物治療是最常見和成熟的醫(yī)學(xué)干預(yù)方法，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，心理干預(yù)和藥物干預(yù)并存[5]，藥物治療依然是主流。

Aobet等研究表明，抑郁是通過大腦細(xì)胞受體部位去甲腎上腺素的傳遞錯(cuò)亂導(dǎo)致的，通過使用藥物干預(yù)大腦內(nèi)部化學(xué)物質(zhì)的水平，矯正腦部特定區(qū)域的化學(xué)物質(zhì)失衡狀態(tài)，促使腦部功能達(dá)到生理平衡來改善機(jī)體不適應(yīng)癥狀，是藥物治療的基礎(chǔ)。臨床實(shí)踐表明，藥物可以減輕患者的壓力、情緒錯(cuò)亂和過度興奮等癥狀，及時(shí)的藥物治療可干預(yù)抑郁的轉(zhuǎn)歸，有利于患者軀體在變換的環(huán)境中維持機(jī)體的自穩(wěn)態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)能力，經(jīng)過藥物治療，許多病情嚴(yán)重的患者不再抑郁，并開始學(xué)會(huì)理智地對(duì)待生活。中醫(yī)則注重于心理干預(yù)，《內(nèi)經(jīng)》曰:“精神進(jìn)志，故病可愈，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！彼幬飫t主張以疏肝解郁、清心安神、調(diào)和陰陽為主。

2.2 常規(guī)使用的抗抑郁藥物

抗抑郁藥物主要用于治療抑郁或抑郁狀態(tài)，如內(nèi)因性抑郁、惡劣心境障礙、自主性抑郁以及一些器質(zhì)性抑郁等。該類藥物大多通過抑制腦內(nèi)5－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取或單胺氧化酶的活性，減少腦內(nèi)5－羥色胺和去甲腎上腺素、氧化酰胺降解，使腦內(nèi)受體部位5－羥色胺和去甲腎上腺素含量增高，促進(jìn)突觸傳遞而發(fā)揮抗抑郁活性[6]。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥理活性，目前常用的治療藥物可分為兩類。一類是傳統(tǒng)抗抑郁藥，如三環(huán)類的丙咪嗪、氯米帕明、曲米帕明、阿米替林、多塞平等，四環(huán)類的馬普替林、米安色林、米塔扎平等，主要適用于內(nèi)因性抑郁、惡劣心境障礙、反應(yīng)性抑郁等，單胺氧化酶抑郁劑中的嗎氯貝胺、托洛沙酮等主要用于三環(huán)類治療無效的患者;另一類是新型抗抑郁藥，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、茚達(dá)品等，既可用于治療，又可用于預(yù)防復(fù)發(fā)，且安全性好、用藥方便[7];傳遞機(jī)制的其他類，萘法唑酮、文拉法辛、安非他酮、曲唑酮等，適用于焦慮、激越、睡眠障礙及選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑不能耐受者;中成藥類，如具有寧心安神功效的養(yǎng)血安神片、安神補(bǔ)心丸、寧心片等，可供辨證選用。在抗抑郁藥大類構(gòu)成中，5－羥色胺再攝取抑制藥目前在臨床應(yīng)用最多[7]。

2.3 抗抑郁藥物的療效和毒副作用

藥物治療是有利有弊的干預(yù)措施，藥物可以直接幫助患者減輕疾病的某些癥狀，但長期使用會(huì)導(dǎo)致藥物成癮、心理依賴等藥源性不適，同時(shí)又會(huì)因藥物的毒副作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)，常規(guī)一般采用少于推薦劑量和更短的療程，多數(shù)患者都會(huì)從干預(yù)中獲益。三環(huán)類、四環(huán)類為臨床首選，其半衰期長，通常以睡前劑量為主的方式給藥，可有效改善抑郁癥狀，經(jīng)過急性期的抗抑郁治療后，再給予低于有效治療量的維持量，緩慢逐步減量至停藥;常規(guī)劑量下可出現(xiàn)口干、便秘、視物模糊、頭暈、體位性低血壓、嗜睡、體重增加等副作用[6]，發(fā)生的頻度及嚴(yán)重程度與劑量和血藥濃度呈正相關(guān)[1]。單胺氧化酶抑制劑為二線藥物，對(duì)伴有睡眠過多、食欲和體重增加的非典型抑郁或輕癥抑郁或焦慮抑郁混合狀態(tài)效果較好[1]。氟西汀是最早上市的5－羥色胺再攝取抑制劑，半衰期較長，一般不會(huì)發(fā)生停藥反跳，其療效、依從性是臨床較為滿意的抗抑郁藥，與舍曲林療效相當(dāng)，但舍曲林的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。舍曲林可同時(shí)改善抑郁、焦慮和軀體化癥狀，并能改善抑郁患者的認(rèn)知功能，主要的不良反應(yīng)是頭痛、失眠、惡心、震顫和激越。新型抗抑郁藥物與傳統(tǒng)藥物療效相當(dāng)，但毒副作用較輕。曲唑酮、萘法唑酮適用于伴焦慮激越、睡眠障礙者，可導(dǎo)致頭暈、失眠、惡心、流感樣癥狀[1]。米胺色林有引起粒細(xì)胞減少的報(bào)道。多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑阿立哌唑合用文拉法辛治療難治性抑郁癥的療效優(yōu)于單用文拉法辛，且耐受性好[8]，文拉法辛可出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。安非他酮尚有誘發(fā)癲癇的報(bào)道，當(dāng)引起重視。

3 對(duì)相關(guān)問題的探討

精神疾患具有慢性化和致殘的特點(diǎn)，會(huì)對(duì)人們生活造成很大的影響，給社會(huì)、國家和患者造成很大負(fù)擔(dān)[9]。目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平還難以滿足對(duì)所有心身疾病患者進(jìn)行有效管理和徹底治療的社會(huì)衛(wèi)生需求。隨著人類物質(zhì)文明的進(jìn)展，人們對(duì)身心舒適的要求也隨之提高，迫切需要減輕那些因環(huán)境因素、機(jī)體內(nèi)在因素以及心理、社會(huì)因素導(dǎo)致適應(yīng)機(jī)制失效而產(chǎn)生不同程度軀體、心理障礙者精神上的痛苦，以追求心理上的舒適和健康。

心理具有主客觀雙重屬性，在客觀條件下產(chǎn)生，其過程包括認(rèn)識(shí)、情緒和意志3個(gè)過程。干預(yù)是在人們?nèi)粘Ｉ钗C(jī)中處于最高痛苦的時(shí)刻提供最深度的幫助，即在一個(gè)人憂慮達(dá)到極點(diǎn)、迫切尋求外援幫助時(shí)，及時(shí)給予適宜的干預(yù)，以便其安然無恙地度過充滿危險(xiǎn)和不可預(yù)知的生活難關(guān)。不同的文化對(duì)于身體、心理、社會(huì)環(huán)境之間的關(guān)系持有不同的觀點(diǎn)，社會(huì)及心理干預(yù)可以不同程度地改善抑郁者的心理健康水平。醫(yī)學(xué)介入是一種社會(huì)進(jìn)步，社會(huì)及心理干預(yù)與醫(yī)學(xué)干預(yù)并不相互排斥，其相互作用或許更容易獲取成功。針對(duì)抑郁，使用抗抑郁藥僅僅是多種治療方法中的一個(gè)組成部分，不能單獨(dú)依賴。一項(xiàng)對(duì)藥物和解決問題兩種療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，兩種方法沒有明顯區(qū)別。一位飽受抑郁癥之苦的精神科護(hù)士也曾表示，對(duì)一個(gè)抑郁患者來說，沒有任何專業(yè)人士能比得上家人和朋友，他們的關(guān)心、支持與幫助能促進(jìn)病情恢復(fù)。抑郁初發(fā)時(shí)，患者通常對(duì)任何事物慢慢失去興趣，沒有企盼，更沒有自信，甚至發(fā)展到對(duì)一切都無動(dòng)于衷，這時(shí)非常需要家庭的關(guān)愛和親友的耐心溝通以及社會(huì)群體的關(guān)注和理解，人們的熱情關(guān)注、朋友間的頻頻交往、社會(huì)的溫暖甚至勝于任何藥物。預(yù)防疾病并不是建立一種道德規(guī)范，也不是維持人與人或人與超自然力之間的理想的和諧狀態(tài)，而是靈活的有樂趣的生活。在抑郁癥的治療中，抗抑郁藥物受到諸多主客觀條件的制約，臨床干預(yù)方案中基本藥物的應(yīng)用同樣受到諸多因素限制，這些問題需要客觀理智地對(duì)待，根據(jù)個(gè)體差異選擇，以利患者身心健康。

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