化膿性中耳炎伴真菌感染5例

方瑾 錢(qián)林榮 潘軍燕 陳曉紅

·臨床交流·

化膿性中耳炎伴真菌感染5例

方瑾 錢(qián)林榮 潘軍燕 陳曉紅

我科收治慢性化膿性中耳炎伴真菌感染患者5例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年1月至2008年12月，我科收治的慢性化膿性中耳炎伴真菌感染患者5例，其中男性2例、女性3例；年齡23～68歲。5例均有耳流膿史，膿液有臭味，帶血。4例有耳悶脹。5例均有不同程度的聽(tīng)力下降，其中1例全聾；1例輕度傳導(dǎo)性聾，平均氣骨導(dǎo)差為15 dB；2例中度混合性聾；1例重度混合性聾，氣骨導(dǎo)差為25～35 dB。3例伴同側(cè)頭脹痛；2例伴眩暈。耳部檢查：外耳道可見(jiàn)淡黃色或透明稀膿性分泌物，1例見(jiàn)黃白色豆渣樣分泌物；均有鼓膜穿孔，其中緊張部大穿孔3例，后上方穿孔伴肉芽1例，松弛部穿孔1例。瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性2例。CT掃描：硬化型3例，板障型1例，混合型乳突1例。均有骨質(zhì)破壞吸收：類圓形低密度病灶邊有不均勻高密度斑塊影(附4頁(yè)圖①)1例；聽(tīng)小骨模糊吸收或部分缺如3例，面神經(jīng)外膝部骨管破壞1例；迷路瘺管2例，均位于水平半規(guī)管外側(cè)(附4頁(yè)圖②)；鼓竇蓋骨質(zhì)破壞1例，竇腦膜角骨質(zhì)缺損1例。3例患者鼓竇、乳突分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為白色念珠菌；2例經(jīng)病理檢查證實(shí)為曲霉感染，其中1例為膽脂瘤伴曲霉感染。

1.2 方法 5例均在全身麻醉下行開(kāi)放式乳突改良根治術(shù)，其中4例一期行鼓室成形術(shù)；另1例未作鼓室成形術(shù)系膽脂瘤伴曲霉感染，聽(tīng)力測(cè)試提示為全聾。術(shù)中觀察：2例砧骨長(zhǎng)腳吸收，被肉芽組織包裹，聽(tīng)骨鏈假性連接；1例面神經(jīng)外膝部骨管破壞；1例錘骨、砧骨均有部分吸收破壞，鼓竇蓋部分吸收，硬腦膜裸露；1例膽脂瘤患者術(shù)中見(jiàn)骨橋已斷，聽(tīng)骨缺如，水平半規(guī)管處有膽脂瘤上皮及肉芽組織覆蓋，局部瘺管形成，竇腦膜角大塊骨質(zhì)缺損。5例均行開(kāi)放式乳突輪廓化，磨除外耳道后壁，削低面神經(jīng)嵴，橋未自然破壞者斷“骨橋”， 予徹底清除病灶；仔細(xì)去除迷路瘺管或面神經(jīng)骨管周?chē)庋考澳懼錾掀ぃD肌筋膜修補(bǔ)迷路瘺管或覆蓋面神經(jīng)骨管、腦板缺損處，探查并去除咽鼓管鼓室口阻塞原因。3例行Ⅲ型鼓室成形術(shù)、1例行砧、鐙骨搭橋，1例未作鼓室成形術(shù)，乳突根治腔均用肌骨膜瓣填充。

2 結(jié)果

5例中4例3個(gè)月內(nèi)干耳，癥狀消失，3例聽(tīng)力提高，其中1例聽(tīng)力恢復(fù)正常，2例氣骨導(dǎo)差縮小15 dB以上。1例術(shù)后半年未干耳，新鼓膜再穿孔；予伊曲康唑口服2周，1個(gè)月后干耳，患者拒絕做二期鼓膜修補(bǔ)術(shù)。1例膽脂瘤患者術(shù)前已全聾。此2例聽(tīng)力未改善。所有病例隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

化膿性中耳炎伴真菌感染多見(jiàn)于機(jī)體免疫力低下患者，鼓室、鼓竇及乳突引流不暢，局部pH值降低等因素可促進(jìn)真菌生長(zhǎng)[1]。本文5例均有反復(fù)耳流膿史，術(shù)中探查上鼓室、鼓竇引流不通暢。易茂君等[2]報(bào)道，中耳膿性分泌物培養(yǎng)，真菌感染呈上升趨勢(shì)，以曲霉多見(jiàn)。本文有2例病理檢查證實(shí)為曲霉感染。國(guó)外有侵襲性曲霉性中耳乳突炎的報(bào)道，表現(xiàn)為嚴(yán)重深部耳痛，迷路炎所致重度眩暈、聽(tīng)力缺損，面癱等[3]。近年國(guó)內(nèi)亦有真菌性中耳乳突炎的報(bào)道[1]。但我們認(rèn)為如非侵襲性真菌感染，有上述繼發(fā)感染因素，系慢性化膿性中耳乳突炎伴真菌感染。

化膿性中耳炎伴真菌感染的影像學(xué)檢查可見(jiàn)骨質(zhì)破壞吸收。本組中有3例聽(tīng)小骨吸收，1例面神經(jīng)外膝部骨管破壞，2例迷路瘺管，1例鼓竇蓋骨質(zhì)破壞，且與手術(shù)所見(jiàn)一致，說(shuō)明化膿性中耳炎合并真菌感染極易發(fā)生骨質(zhì)破壞。本文2例曲霉感染患者，其中1例為膽脂瘤與曲霉感染并存，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重。因此膽脂瘤合并曲霉感染者，侵襲性較強(qiáng)， CT示類圓形低密度病灶及高密度斑塊影，應(yīng)引起高度重視。

化膿性中耳炎伴真菌感染的治療有賴于手術(shù)和藥物配合[1]。本文5例行開(kāi)放式乳突改良根治術(shù)，徹底清除病灶，療效較好；1例術(shù)后半年未干耳者，予抗真菌藥伊曲康唑口服后漸干耳。因此認(rèn)為，合并真菌感染的中耳乳突炎治療原則與真菌性鼻竇炎類似，關(guān)鍵是徹底清除病灶、通暢引流，但因根治腔填塞引流不暢、潮濕，術(shù)后必要時(shí)仍需配合應(yīng)用抗真菌藥。抗真菌藥的應(yīng)用使有些穿孔可自行愈合，避免較大范圍的手術(shù)探查[4]。對(duì)于長(zhǎng)期療效不佳的中耳炎，尤其是伴有骨質(zhì)破壞者，應(yīng)考慮手術(shù)清除病灶，盡可能縮窄乳突腔[5]。

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2010-09-28)

(本文編輯 楊美琴)

浙江省嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科 嘉興 314000

方瑾(Email：drfangjin99@sina.cn)