FHA合并輸卵管因素致原發(fā)性不孕經保守治療成功妊娠并足月分娩1例

李啟巍，張 嶸，李 潭

（1.華北電網有限公司北京電力醫(yī)院婦產科，北京 100073；2.北京大學神經科學研究所，北京 100191）

1 臨床資料

患者，女，32歲，因婚后5年不孕于2006年10月到北京電力醫(yī)院就診。男方：34歲，性功能正常，精子常規(guī)檢測，液化時間為30min，精子密度為30×106／mL，成活率為40%，不活動精子比例為60%，pH 7.6，正常形態(tài)精子比例為90%，無生殖系統(tǒng)與其他系統(tǒng)疾病，無家族遺傳病史?；颊邽樵l(fā)閉經，17歲開始做人工周期，行經7d，經血量少，無痛經與月經中期出血；性激素六項檢查（閉經3個月以上）：FSH 1.22mIU／mL，LH 0.31mIU／mL，PRL 12.39ng／mL，E2＜5pg／mL，P 1.75ng／mL，T 0.1ng／mL；外生殖器檢查為性幼稚型表現(xiàn)，外陰發(fā)育不良，無陰毛；陰道B超檢查子宮大小為2.3cm×3.0 cm，后位，內膜厚度0.4cm，左側卵巢1.4cm×1.3cm，無卵泡，右側卵巢1.2cm×1.1cm，無卵泡；子宮輸卵管碘油造影顯示雙側輸卵管不通。初次性生活年齡26歲，無避孕、妊娠、流產、生育及手術史；有肺結核病史，曾治療不孕癥服用各類藥物5年以上；家族中父母均有高血壓史，母兼有糖尿病，無腫瘤、傳染病、不孕癥史。初步診斷：功能性下丘腦性閉經（functional hypothalamic amenorrhea，F(xiàn)HA），原發(fā)不孕。治療方案：（1）對患者的生殖內分泌系統(tǒng)、輸卵管等方面進行逐一調整。采用口服枸櫞酸氯米酚（50mg／d，連續(xù)20d）、已烯雌酚（1 mg／d，連續(xù)20d）及肌內注射黃體酮（20mg／d，連續(xù)5d）等藥物為患者做人工月經周期，連續(xù)5個月，促進子宮與卵巢的二次發(fā)育。2007年4月經陰道B超復查，發(fā)現(xiàn)患者卵巢出現(xiàn)小的卵泡，提示卵巢排卵功能有所好轉，同時復查性激素六項：FSH 1.36mIU／mL，LH 0.20mIU／mL，PRL 17.62ng／mL，E2 5pg／mL，P 2.03ng／mL，T 0.22ng／mL，提示性激素的分泌仍然較低，但E2、P都有明顯升高。在做人工周期的同時，對患者的輸卵管進行中草藥（主要成分為當歸、蒲黃、炒茴香、赤芍、元胡、肉桂等）消炎治療，后經子宮輸卵管碘油造影術檢查發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)趨于正常，雙側輸卵管傘端顯影，次日碘油流入盆腔，證明子宮明顯增大，并接近正常大小，雙側輸卵管通暢，具備了懷孕的基本條件（圖1）。（2）經過5個月的生殖內分泌、輸卵管等全面調整后，對患者的治療進入促排卵、指導受孕階段。從2007年5月開始，在月經第3天，注射尿促素HMG（225IU／d，麗珠生產），至月經第13天，陰道B超檢測排卵情況，患者左、右卵巢出現(xiàn)1.9cm×1.4cm、1.6cm×1.1 cm等卵泡4～5個，待卵泡長到1.8cm以上，尿檢LH出現(xiàn)峰值后，注射人絨毛膜促性腺激素（hCG，5 000IU／d），連續(xù)3d，指導患者夫婦同房，未成功妊娠。從第2個周期，在月經第3～14天注射果納芬（75IU／d，瑞士雪蘭諾公司）加尿促素（150 IU／d，麗珠生產），當卵泡長至2.0cm以上尿檢LH出現(xiàn)峰值時，注射hCG 5 000IU／d，連續(xù)3d，B超顯示優(yōu)勢卵泡消失，指導同房，患者于2007年10月檢測早孕試紙呈陽性反應。

由于患者屬于下丘腦功能低下，流產率相對高，為確保患者順利妊娠分娩，對其進行保胎治療。采用黃體酮（40mg／d）、hCG（1 000IU／d）及中草藥（主要成分為當歸、炒白芍、茯苓、炒白術、阿膠等）保胎，60d后經B超觀察，宮內可見一單胎妊娠囊，胎芽發(fā)育良好，并有明顯胎心管搏動，患者成功妊娠。并于2008年6月28日經剖宮產，娩下一男嬰，體質量3 150g，身長52cm，經兒科系統(tǒng)檢查，該男嬰身體健康，Apgar評分10分。該嬰兒由母乳喂養(yǎng)，發(fā)育正常。

圖1 患者治療前、后子宮輸卵管碘油造影結果

2 討 論

下丘腦－垂體－卵巢軸是女性性腺神經內分泌的調節(jié)系統(tǒng)［1］，F(xiàn)HA是除下丘腦、垂體器質性病變外，由于促性腺激素功能不足而導致性腺功能低下的閉經［2］，以循環(huán)中低促性腺激素水平及低雌激素水平為特征，是臨床上較常見的一類閉經。各種異常因素，如精神刺激［3］、憂郁［4］、過度減肥或劇烈運動［5］等都會導致下丘腦GnRH脈沖式分泌異常，F(xiàn)SH與LH水平下降，造成無排卵與閉經。本文患者不僅存在FHA所導致的不孕因素，還存在輸卵管不通等因素，經過階段性治療成功妊娠分娩，從中總結出的經驗如下。

2.1 全面檢查、綜合診斷、個性化階段治療 本文患者第二性征未發(fā)育，子宮后位、狹小，卵巢小，無卵泡，沒有正常妊娠的條件。作者采用促卵泡生成素－雌、孕激素序貫療法連續(xù)對其做人工周期，在很短的時間就增加了子宮及卵巢的大小，使卵巢產生成熟卵泡，并增加雌、孕激素的分泌，為妊娠創(chuàng)造了重要條件，提示即使是大齡女性，未發(fā)育的子宮與卵巢也可以再次發(fā)育，達到正常水平。本文患者從未有過妊娠流產史，即沒有造成輸卵管堵塞的高風險因素，一般情況治療者會忽略其輸卵管檢查。經全面檢查后發(fā)現(xiàn)其兼有輸卵管因素，依據(jù)臨床經驗，非創(chuàng)傷性治療（如手術、腹腔鏡等）引起的輸卵管不通，用中草藥保守治療能起到很好的療效。作者采用當歸、蒲黃、炒茴香、赤芍、元胡、肉桂等中草藥，理氣活血、化淤通管，成功使患者雙側輸卵管恢復通暢，為成功妊娠創(chuàng)造了另一重要條件。

2.2 在多種致不孕因素同時存在時要分清主次、階段性治療

部分不孕癥門診在遇到此類患者時大多會給其調月經、促排卵。而作者在對患者全面檢查后發(fā)現(xiàn)其最根本的內生殖器官存在嚴重問題，如果不改善最根本的生殖器官功能，單純的創(chuàng)造妊娠條件，其結果一定是徒勞無獲。因此，制訂正確有效的治療方案對此類疑難患者最為關鍵。采用中西醫(yī)療法使患者子宮、卵巢、輸卵管在形態(tài)、功能上趨于正常，之后，再進行促排卵處理。用藥方面，也因人而異，對于下丘腦功能低下的患者，用藥時一定要掌握好劑量和時間，隨時動態(tài)觀察其排卵情況，及時指導同房，這對治療效果非常重要。

2.3 必要的保胎治療 經過長達1年的診治，患者早孕反應陽性，為確?；颊吣茼樌焉锓置洌Ｌブ委煴夭豢缮?。下丘腦功能低下患者，下丘腦－垂體－卵巢軸功能不健全，體內分泌孕激素與hCG很可能不足［6］，妊娠后胎停育與流產的風險極大。因此，必須繼續(xù)對其進行保胎，注射黃體酮與hCG補充內源性激素，口服中藥扶氣補血、益腎養(yǎng)胎，直到60d胎囊、胎芽、胎心出現(xiàn)，成功妊娠。

綜上所述，對于病因復雜的疑難不孕患者，一定要全面檢查、找準原因并制訂出個體化、階段性、綜合、有效的治療方案，對于其在最短時間內成功妊娠、分娩尤為重要。

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