簡化護理文件書寫的經(jīng)驗探討

張冬梅 楊英

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理及深化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動通知》文件精神要求，按市衛(wèi)生局安排部署，我院于2010

年初制訂了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動具體實施方案，有力、有序、有效地推進了此項活動。簡化了護理文件書寫，把時間還給患者。護理部根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件精神，設(shè)計了表格式護理記錄單，減少了護理文書的書寫時間，讓護士有更多的時間進行基礎(chǔ)護理、病房巡視和健康教育工作[1]。已運行一年多了，現(xiàn)在所有記錄加起來只需半小時就夠了，把護士真正還給了患者。具體做法是:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位700張，以往護士在護理記錄書寫上要抽出2個小時左右寫護理病歷，簡化護理文件書寫以后，所有記錄加起來只需半小時就夠了，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，進一步密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量，促進醫(yī)患和諧。醫(yī)院患者數(shù)量穩(wěn)步上升，陪護率下降。扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面，減輕了患者負擔。

1.2 方法

1.2.1 表格式護理文件的適用范圍 根據(jù)“病歷書寫基本規(guī)范”，護士需要填寫、書寫的護理文件包括:體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄，病重(病危)患者護理記錄。

1.2.2 護理文件的內(nèi)容及要求 護理文件是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

1.2.3 規(guī)范護理文件的管理 我院簡化護理文件書寫規(guī)范如下:以往護理記錄單不簡潔，書寫描述內(nèi)容多，護理文件內(nèi)容交替重疊，增加了護士的書寫量[2]。簡化后住院病歷中護理文書內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。(1)特級護理、病重(病危)患者必須書寫危重患者護理記錄單。病重(病危)患者的判定以醫(yī)生病重(病危)通知書為準。記錄頻次依據(jù)病情變化情況而定。(2)非病重(病危)的一級護理患者書寫表格式護理記錄。根據(jù)醫(yī)囑和病情記錄患者住院期間護理過程。內(nèi)容體現(xiàn)客觀性、?？谱o理等特點。記錄時間具體到分鐘。護理記錄頻次與等級護理無關(guān)，與病情需要相關(guān)。但一級護理期間至少每班要記錄一次，病情變化隨時記錄。我院根據(jù)臨床科室特點制定相關(guān)表格式記錄單，已應(yīng)用于臨床。分為①危重患者護理記錄單(一般科室);②危重患者護理記錄(ICU);③非手術(shù)科室護理記錄單;④手術(shù)科室護理記錄單;⑤病房與病房(ICU)患者對接單;⑥病房與產(chǎn)房對接單;⑦婦科一般護理記錄單;⑧產(chǎn)科一般:護理記錄單;⑨急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單;⑩腦外科護理記錄單;○11腫瘤化療一般護理記錄單;○12心血管內(nèi)科介入患者對接單等共12種。(3)手術(shù)患者:一級護理根據(jù)病情寫表格式護理記錄，記錄從術(shù)前1 d起，術(shù)后記錄天數(shù)根據(jù)病情變化而定。(4)特、一級臨時有病情變化者隨時記錄。記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理內(nèi)容。但有病情變化轉(zhuǎn)為危重或死亡患者必須書寫危重患者護理記錄單和死亡小結(jié)。(5)手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。記錄內(nèi)容:手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)中所用血液、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。(6)體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

2 結(jié)果

以往護士每天要花大量的時間和精力書寫護理病歷，耗費了護士直接為患者服務(wù)的時間，影響了護理質(zhì)量[3]。推行表格式護理記錄一年多來，以往很多需要護士記錄的內(nèi)容現(xiàn)在只需寫上代號或打鉤就行了，以前護士需每天抽出2 h左右寫護理病歷，現(xiàn)在所有記錄加起來只需半個小時就夠了。把護士真正還給了患者。

3 討論

護理記錄是護士對病情觀察所采取的護理措施及其效果等的客觀文字記錄，是醫(yī)療記錄的重要組成部分，也是護理教學(xué)、科研和解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)[4]。通過一年多的臨床實踐及反饋，覺得受益頗多。具體體現(xiàn)在以下幾個方面:①簡化護理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情的需要。判斷何時書寫護理記錄要根據(jù)實際情況靈活掌握，不可機械地理解為當醫(yī)生下達病危、病重的醫(yī)囑。醫(yī)、護記錄做到互補、統(tǒng)一[5]。②危重護理記錄內(nèi)容充實完整，一改以往泛泛記錄、雷同、不求實、重點不突出現(xiàn)象。③科學(xué)合理設(shè)計表格。表格式護理記錄項目填寫簡明扼要，一目了然，省時省力。④護士不必加班加點書寫護理記錄，延誤下班現(xiàn)象得到了改善。⑤把護士還給了患者，使護士有時間到患者身邊做健康宣教等工作。使醫(yī)護、護患關(guān)系更加融洽，提高了患者滿意度。⑥激發(fā)了護士的工作熱情，解放思想、創(chuàng)新思維，學(xué)習氣氛濃厚，涌現(xiàn)了一個個蒸蒸日上的團隊。⑦《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程》科室基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量逐步提高及完善。

[1]郟群林.淺談優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房工作體會.全科護理，2011，4(9):1096-1097.

[2]黃仕明，江智霞，楊德芬，等.成立護理文件書寫研討小組的實踐與效果.護士進修雜志，2010，25(19):1740-1741.

[3]劉曉明，葉政君，張桂鳳，等.簡化護理記錄在整體護理應(yīng)用中的現(xiàn)實意義.當代護士，2002(12):18-19.

[4]“醫(yī)療事故處理條例”起草小組.醫(yī)療事故處理條例釋義.北京:中國法制出版社，2002:80-84.

[5]趙莉萍，關(guān)于簡化護理記錄的思考.中國護理管理，2010，10(15):22-34.