門診患者輸液用藥治療中存在的問題與干預

西 娜 ，段同華 ，俞 發(fā) ，張永昕

(1.中國人民解放軍458醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510602;2.中國人民解放軍炮兵學院門診部，安徽 合肥 230031)

輸液治療，因藥物不經(jīng)胃腸道而直接入血，吸收快、效果好、療程短，無胃腸藥物刺激反應及口服藥物的麻煩，故易被門診醫(yī)師治療時首選而患者也愿接受。但如果輸液治療應用不當，不僅會加重患者的經(jīng)濟負擔，還可帶來危害，加重患者病情甚至危及生命。門診輸液安全隱患存在于輸液治療過程中的各個環(huán)節(jié)，從嚴把關是提高輸液質(zhì)量、防止安全隱患的重要舉措。

1 存在的問題及原因

1.1 院內(nèi)交叉感染

醫(yī)院輸液大廳是門診各科室患者輸液治療集中場所，人員多，通風不暢，相互間又很少采取任何防范措施，容易引發(fā)院內(nèi)醫(yī)源性交叉感染。尤其是呼吸系統(tǒng)傳染病和免疫力較弱的患者更易發(fā)生。

1.2 微粒反應

引起微粒反應的主要原因，一是液體中加藥品種過多，濃度增高，從而使藥液結(jié)晶或引發(fā)化學反應，造成藥物性微粒增多;二是在加藥過程中注射器反復穿刺鋁蓋和橡膠塞，容易導致其脫落形成操作性微粒;三是液體本身質(zhì)量問題，液體在生產(chǎn)過程中，灌裝、封口、壓蓋、消毒、運輸?shù)雀鱾€環(huán)節(jié)都有可能造成污染，以致在液體中存留有原始的塵埃、橡膠屑、玻璃顆粒、纖維、聚合物、藥物結(jié)晶等微粒。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能溶解不完全;配制操作稍有不當，如振搖、溫度等因素亦可導致藥物不能完全溶解，產(chǎn)生肉眼可見或難以觀察的不溶性物質(zhì)。各種微粒隨輸液入血并附著于血小板表面，可引發(fā)血小板聚集形成血栓。脫落的栓子隨血流到達組織或器官，堵塞該組織或器官的微細血管，使血流中斷而出現(xiàn)栓塞，尤其是心腦肺腎等重要器官栓塞的后果嚴重，應引起足夠重視。

1.3 加重或引發(fā)藥物性肝腎功能受損

肝腎功能在臨床醫(yī)師用藥時始終受到加倍保護，但由于門診患者多、流動快、專科性強、就醫(yī)時間短，難以做到讓每位患者都能進行全面的系統(tǒng)檢查或會診。患者既往身體和肝腎功能情況只能靠短暫的問診和體檢來了解，準確率相對較差，因此，在門診醫(yī)師對患者的肝腎功能情況不十分知情或了解甚少的情況下，必然導致臨床輸液用藥的盲目性。特別是臨床常用的對肝腎和聽神經(jīng)功能毒性較大的氨基苷類藥物，如慶大霉素、卡那霉素、林可霉素、丁胺卡那等在使用中應格外小心[1]。曾有因使用氨基苷類藥物發(fā)生血尿的病例報道[2]，應引起重視。

1.4 細菌病毒感染

容易引起感染的原因，一是液體在生產(chǎn)過程中消毒滅菌不徹底;二是液體在運輸途中受撞擊，使玻璃瓶出現(xiàn)裂紋;三是輸液時頻繁加藥和抽取液體受污染;四是在輸液時皮膚消毒不嚴或使用劣質(zhì)輸液器。靜脈注射傳播血源性病原體的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的時間過長，受到了空氣中的細菌或操作人員污染;醫(yī)務人員本身患咽峽炎或皮膚化膿性感染污染了注射用具等，均可引起膿腫、敗血癥、乙型肝炎、艾滋病等嚴重的醫(yī)源性疾病傳播。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，發(fā)展中國家的不安全注射問題十分嚴重，每年全世界因不安全注射引起的乙型肝炎病毒感染為800萬～1 600萬人，丙型肝炎病毒感染為230萬～470萬人，人類免疫缺陷病毒感染為8萬～16萬人[3]。在我國亦普遍存在著濫用注射給藥，且人群中經(jīng)注射傳播的血源性感染患病率高。

1.5 輸液反應

熱原反應:熱原反應特指為由輸入致病量的致熱原引發(fā)的，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主的全身性反應。國內(nèi)文獻中輸液反應常被含混地指為熱原反應，主要原因在于熱原反應的嚴重性。致熱原可由輸液用物品和輸注過程引入，患者對致熱原的耐受程度也可影響其臨床反應。輸入的液體過多，還可因致熱原累積，超過內(nèi)毒素閾劑量而導致熱原反應，嚴重者可發(fā)生昏迷和血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等而死亡。感染性疾病在自然病程和治療過程中細菌內(nèi)毒素釋放入血，腸道和肝臟功能受損引起的腸源性內(nèi)毒素入血均可引起熱原反應。而國內(nèi)普遍存在的靜脈給藥率高(尤其是重癥患者)，輸液治療時間持續(xù)約24 h者相當普遍，極易造成對致熱原來源的誤判。因此，合理輸液，不僅可以減少熱原反應，還有助于糾正對臨床輸液反應的不正確認識。

靜脈炎:刺激性藥物如萬古霉素、依替米星、紅霉素等配制濃度或輸液速度不當，可刺激血管形成靜脈炎。

局部炎癥反應:主要由輸入高濃度刺激性較強的藥液引起，也可因為藥液外滲或靜脈內(nèi)放置刺激性強的硅膠管引起。靜脈穿刺部位處理不當，可引起滲血、滲液、腫脹和局部炎癥反應，也可引起組織壞死，成為感染源。

空氣栓塞:這是一種嚴重的并發(fā)癥，可直接導致患者死亡。靜脈插管及補液過程中，尤其是中心靜脈輸液時，由于靜脈壓低，空氣易經(jīng)導管逸入中心靜脈而導致空氣栓塞。長期置管而形成的隧道壁較為僵硬，拔管時若不注意，空氣也可經(jīng)此隧道進入中心靜脈。輸液過慢，靜脈血回流凝固可形成小的血栓，靜脈置管處理不當也可能引起小血栓，循環(huán)中的小血栓易隨血流入肺，形成肺栓塞。

輸液速度控制不當:輸液治療中控制速度是最重要的環(huán)節(jié)之一，臨床常以滴速為指標。常用的一次性輸液器螺絲松緊不穩(wěn)定，易改變滴速，影響治療效果，甚至引起心血管事件。使用液滴計算滴速的方法亦不可靠，隨著滴液速度加快，液量就變大。不同溶液的液滴量相差可高達20%，加大液體的滴速，液滴量之間的差別可達30%。輸液泵能精確控制滴速，但在醫(yī)院普及尚有一定難度。

其他:鎖骨下靜脈穿刺，如穿刺點、進針方向掌握不好，可引起氣胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。輸液配制過早、操作不規(guī)范可導致藥物降解、析出和污染等，甚至導致嚴重過敏反應。

1.6 過敏反應

由于對患者藥物過敏史和過敏體質(zhì)不了解或了解不全，應用新藥前未能詳細閱讀使用說明書，使用藥物超出說明書使用范圍，都有引發(fā)過敏反應的可能[4]。

2 干預措施

2.1 重視輸液場所建設

輸液場所應通風、明亮、寬敞、設施齊全;輸液大廳應及時消毒，合理配備護理人員;應專門設立發(fā)熱、呼吸道、消化道等傳染病輸液室，避免發(fā)生交叉感染。

2.2 嚴格把握輸液適應證

經(jīng)調(diào)查幾所較大的醫(yī)院了解到，門診患者輸液率為40%～45%，其中有20%是上呼吸道感染和腹瀉患者。為了安全輸液和減輕患者的經(jīng)濟負擔，上呼吸道感染患者如果沒有并發(fā)癥，體溫和血常規(guī)正常，可不必輸液治療。建議采取“服藥有效不注射，注射有效不輸液”的原則，既可減輕患者經(jīng)濟負擔，又能避免輸液的安全隱患。

2.3 合理用藥

對門診必須采取輸液治療的患者，尤其是使用氨基苷類藥物時，用藥前最好給患者作肝腎功能檢測，以指導臨床合理用藥。由于該類藥物致聾致啞的毒性是不可逆的，建議給兒童輸液避免使用氨基苷類藥物。

同一瓶液體中輸液加藥不要超過5～6個品種。用藥適應證、劑量、用法、療程等不要超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。治療前應仔細詢問患者藥物過敏史和是否過敏體質(zhì)，尤其是使用新藥時更需謹慎。

藥劑科要認真核查處方中的藥物劑量、用法、使用注意事項，充分發(fā)揮藥劑師對臨床用藥的監(jiān)督職能[5];認真檢查藥品包裝是否破損，做好核查藥品生產(chǎn)日期和有效期限的工作，切實把好藥品調(diào)配質(zhì)量關。

適當?shù)匮a充營養(yǎng)物質(zhì)。我院處方調(diào)查顯示，多種維生素等制劑使用非常普遍，而相關檢查和臨床依據(jù)明顯不足。食物是維生素和礦物質(zhì)的最好來源，膳食正常者不必另行補充，只在某些特殊情況下才由胃腸道外補充。微量營養(yǎng)素靜脈給藥如同消化道短路，使消化道對一些依賴其吸收或排泄的微量元素的生理調(diào)節(jié)作用喪失，而完全受靜脈補充的控制，使用不當可產(chǎn)生毒副作用。

口服給藥有效或不支持注射治療時，不應濫用注射給藥。如對胃腸功能正常的患者給予葡萄糖或氯化鈉等補充營養(yǎng)，通常是不必要的，且可帶來不良反應。與靜脈輸液相比，葡萄糖－電解質(zhì)口服液應用安全而簡便，具有改善葡萄糖－鈉離子共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能，并可增強食欲，提供更好的營養(yǎng)等優(yōu)點。對輕度或中度的脫水患者，如嘔吐不嚴重，應提倡口服補液。對低鈉血癥可通過限制水入量、應用利尿劑、增加飲食攝入、口服氯化鈉制劑和處理原發(fā)病等方法加以糾正，靜脈給藥補充只限于嚴重的低鈉血癥，以及增加攝入后療效不佳的患者。

有些患者對藥物治療的認識有誤，認為輸液才是積極的治療，導致某些醫(yī)生為了迎合患者的期望和要求而濫用輸液。醫(yī)生也存在對輸液的不良作用和安全注射認識不足，而濫用輸液;或者為了安慰患者而采用輸液治療;還有的為了經(jīng)濟利益，能用口服制劑治療者也使用較貴的藥物進行靜脈輸液治療。醫(yī)院要加大監(jiān)管力度，對上述不合理應用輸液治療情況予以制止。

2.4 嚴格落實醫(yī)療操作規(guī)程

輸液前應認真檢查藥液、輸液器、注射器和藥品質(zhì)量:排查液體瓶有無裂痕，封蓋有無松動;液體內(nèi)有無懸浮物和沉淀物;輸液器和注射器包裝有無破損;治療單和患者情況是否相符等。

配藥時認真執(zhí)行查對制度，尤其對聯(lián)合用藥的配伍禁忌，各種藥品的劑量與用法、副作用等。護士配藥完畢后再進一步檢查藥液，注意藥物間有無發(fā)生物理或化學變化，使溶液產(chǎn)生混濁或沉淀。一旦異常，應及時報告醫(yī)生，由其修改治療方案后再進行治療。

輸液時應嚴格無菌規(guī)范操作，操作人員的穿戴應符合要求;患者的姓名、性別、年齡，藥液中加入的藥品名稱、劑量應有標示，應常備脫敏和抗休克藥;仔細檢查輸液器連接處有無松動，除搶救患者外，輸液速度都不宜過快;如需加壓輸液時，護士應嚴密守護;輸液過程中應及時換瓶，并隨時觀察患者有無異常表情和舉動，對其不適感要引起足夠重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理，防患于未然。

3 結(jié)語

消除安全輸液隱患涉及門診輸液治療過程中的多個環(huán)節(jié)，從檢查患者、疾病診斷、合理用藥、藥劑調(diào)配到輸液治療操作任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏，都將影響輸液質(zhì)量，甚至引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛，因此必須加以高度重視。安全輸液不僅是護士的事情，與接診醫(yī)師、藥師都密切相關。醫(yī)院相關部門和人員，必須根據(jù)各自職能做到層層落實、層層把關，才能真正保證門診輸液治療的質(zhì)量。

[1]徐淑云，陳敏章，王振鋼.臨床用藥指南[M].合肥:安徽科學技術出版社，1987:76－80.

[2]葉 琳，王 艷，孟 麗.靜滴鹽酸克林霉素注射液致血尿1例[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27(12):1 707.

[3]Miller MA， Pisani E.The cost of unsafe injections[J].Bulletin of WHO，1999(77):808.

[4]杜 光，宗 凱，聶建軍，等.克林霉素－過氧苯甲酰凝膠對皮膚刺激和過敏反應實驗[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27(10):1 484－1 485.

[5]吳光亮，王杏飛，張立寰.發(fā)揮靜脈藥物配置中心及藥師的作用，促進臨床合理用藥[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27(11):1 612－1 613.