澳大利亞醫(yī)保報銷藥品的管理及其對我國的啟示

王 芳，孫利華

(沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110016)

一直以來，我國的藥品費用在醫(yī)療費用中占很大比例。據(jù)《2004—2008中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2001—2008年藥品費用在門診患者醫(yī)療費用中所占的比例約為50%，在住院患者醫(yī)療費用中約占43%。為確保醫(yī)保資金的使用效果，加強對醫(yī)保報銷藥品的管理極為重要。澳大利亞是少數(shù)幾個較早實行全民醫(yī)療保險的國家之一，2008年英聯(lián)邦基金會對19個發(fā)達國家的醫(yī)療體系對比研究顯示，其醫(yī)療體系整體運作效果排名第三[1]。澳大利亞的報銷藥品管理為其醫(yī)療服務(wù)水平及國民健康水平的提高作出了重要貢獻。筆者通過對澳大利亞醫(yī)保報銷藥品管理狀況的研究，希望對我國醫(yī)保藥品管理有所啟示。

1 澳大利亞報銷藥品的管理

1.1 模式

澳大利亞醫(yī)保報銷藥品為列入藥物津貼計劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)內(nèi)的藥品。對于未上市藥品，申請進入藥物津貼計劃主要有兩個步驟。首先，向澳大利亞衛(wèi)生部的醫(yī)療用品管理局(Therapeutics Goods Administration，TGA)提出注冊申請。當(dāng)藥物評價委員會(Australian Drug Evaluation Committee，ADEC)對藥物的安全、有效性認同后，TGA將該藥物進行注冊登記。經(jīng)過在TGA的注冊登記，該藥品就具備了上市銷售的資格，但若要再進入藥物津貼計劃，則需進一步向藥物報銷指導(dǎo)委員會(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)提出申請。PBAC主要對藥物的成本效益進行評估。如果PBAC認為該藥品的評估結(jié)果適合進入藥物津貼計劃藥物報銷目錄，則會向衛(wèi)生和老齡化部部長提出建議。若該建議被接受，則藥物交由藥物報銷價格管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)，進一步與制造商就藥物在藥物津貼計劃目錄中的價格進行協(xié)商并最終決定是否進入目錄。藥物進入藥物津貼計劃目錄后，就要以事先協(xié)商的價格向藥房供應(yīng)?；颊咴诘玫结t(yī)生開具藥物津貼計劃目錄上藥品的處方后，憑處方到藥房購藥時，只需按政府的補貼規(guī)定予以支付費用。藥房憑調(diào)配處方的記錄向澳大利亞健康保險委員會(Medicare Australia)領(lǐng)取政府的藥物津貼。另外，在澳大利亞還存在一些不隸屬于政府和部門的行業(yè)協(xié)會，如藥學(xué)會、藥房行會、醫(yī)院藥劑師協(xié)會等，他們在行業(yè)自律方面發(fā)揮著很重要的作用。

1.2 優(yōu)勢

有效的目錄遴選及科學(xué)的定價:目錄遴選過程中，藥品的經(jīng)濟性是對申請進入藥物津貼計劃藥品的考核指標之一，申請人必須提交藥物經(jīng)濟學(xué)方面的資料。同時，國家衛(wèi)生和老齡化部還要聽取第三方，即藥物報銷指導(dǎo)委員會對該藥品的經(jīng)濟學(xué)評價意見，否則不允許將某一藥品列入藥物津貼計劃。另一方面，對于目錄內(nèi)藥品的銷售價格，澳大利亞實行了協(xié)商價格的定價形式，并參考藥物臨床和成本效益評價、替代品價格等多種因素[2]。具體的價格協(xié)商工作由衛(wèi)生和老齡化部下設(shè)的藥物報銷價格管理局負責(zé)。

醫(yī)師及藥師行為的規(guī)范性:澳大利亞醫(yī)藥分開的運營模式與我國不同，醫(yī)生處方行為受到行業(yè)自律組織的規(guī)范，在醫(yī)師處方過程中藥物最大用量和重復(fù)次數(shù)都受到了嚴格限制[3]。藥師行為主要包括藥師處方調(diào)配行為和申請藥物補貼行為兩方面。藥師處方行為受到藥房行會與澳大利亞政府簽訂的第三、第四社區(qū)藥房協(xié)議的規(guī)范。藥房行會是澳大利亞的第三方組織，在藥師行為行業(yè)自律方面發(fā)揮著重要作用。在申請藥物補貼過程中，藥物津貼計劃的管理組織澳大利亞健康保險委員會會對申請信息進行審核，確認藥物使用人的優(yōu)惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計劃藥物使用規(guī)范、藥物治療方法是否符合規(guī)定。

1.3 原因

部門分工與合作有助于科學(xué)地遴選目錄和定價:衛(wèi)生和老齡化部主要負責(zé)制定藥品政策、確定醫(yī)保報銷目錄并協(xié)商報銷價格。在藥物目錄遴選方面，藥物報銷指導(dǎo)委員會向衛(wèi)生和老齡化部提供第三方的藥物經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)，并提出藥品進入藥物津貼計劃的建議。衛(wèi)生和老齡化部在沒有藥品報銷指導(dǎo)委員會建議申請的情況下不得批準，同時也可以拒絕藥品報銷指導(dǎo)委員會的建議申請。如此，兩者之間形成了相互制約的關(guān)系，明確了各自的權(quán)利與義務(wù)。在價格制定方面，藥物報銷價格管理局與藥物申請代理人之間的協(xié)商價格也是藥物進入津貼計劃的關(guān)鍵條件。衛(wèi)生和老齡化部根據(jù)談判結(jié)果可以拒絕該藥物進入津貼計劃。可見，在澳大利亞藥物津貼計劃的管理中，各個部門之間既有明確分工，又相互合作;既有特定的權(quán)力，又相互制約。因此，可以在目錄遴選及定價過程中做到更加有效、科學(xué)和公正。

法律環(huán)境及信息支持促進了醫(yī)藥師行為的規(guī)范性:法律環(huán)境保障了藥房及其監(jiān)督角色的法律地位和權(quán)力?！秶倚l(wèi)生法》(The 1953 National Health Act)和國家衛(wèi)生(藥物津貼)條令[National Health(Pharmaceutical Benefits)Regulations 1960]支撐和指導(dǎo)了醫(yī)保報銷藥品管理的各個方面，明確了對各主體的法律地位和權(quán)力義務(wù)，有助于其分工與合作。在這樣的法律環(huán)境下，使得藥品報銷指導(dǎo)委員會、醫(yī)師協(xié)會、藥房行會等第三方組織在監(jiān)督各方行為方面發(fā)揮了技術(shù)監(jiān)督、行為監(jiān)督的作用。同時，未上升到法律層面的各種行業(yè)規(guī)范和協(xié)議，也對主體行為起到了行業(yè)自律的約束作用。如澳大利亞聯(lián)邦政府與澳大利亞藥房行會簽訂的協(xié)議、24規(guī)章(Regulation 24)等[4]。通暢的信息支持使對藥房行為的有效監(jiān)督成為可能。在澳大利亞藥品報銷過程中，時刻保持了報銷藥品范圍、政府支付藥品價格、處方信息、藥師、處方調(diào)配信息、患者自付費用、患者資格等相關(guān)信息在衛(wèi)生部門、人力服務(wù)部門、藥師等相關(guān)主體間的暢通。信息的透明加大了對主體不良行為曝光的可能，有助于主體加強自律，從而降低了管理成本。

2 我國基本醫(yī)療保險報銷藥品管理存在的問題及成因

2.1 問題

目錄內(nèi)藥品經(jīng)濟性不易保障:我國《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品由衛(wèi)生部負責(zé)遴選，而進入目錄內(nèi)的處方藥和所有國家基本藥物均屬于國家發(fā)展改革委員會的定價藥品范圍[5]。也就是說，國家發(fā)展改革委員會的藥品定價工作在醫(yī)保報銷目錄遴選之后。而價格與藥品的經(jīng)濟性直接相關(guān)，價格確定程序后置很難保證已進入醫(yī)保報銷目錄的藥品經(jīng)濟性。

藥物處方缺乏規(guī)范:這里的藥物處方主要是指兩方面。一是醫(yī)師處方過程，當(dāng)前醫(yī)保報銷目錄中通用名下藥品價格存在差異，相對高價藥品的濫用時有發(fā)生;二是處方調(diào)配過程，藥店銷售僅以銷售利潤作為選擇藥品的首要指標，向消費者推薦高價藥品，導(dǎo)致醫(yī)保藥品銷售不是按療效、經(jīng)濟性優(yōu)先出售，使藥品支出費用升高。

醫(yī)保定點機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)行為不規(guī)范:醫(yī)保定點機構(gòu)主要是指定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店，其聯(lián)合患者騙保的行為屢見報端，違規(guī)使用醫(yī)?？ǔ鍪廴栈闷?、保健用品、滋補品和套現(xiàn)等現(xiàn)象也時有發(fā)生。同時，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在對醫(yī)保定點機構(gòu)報銷審核過程中，只注重對總體費用的審核，缺乏對報銷對象報銷資格、藥物處方及病歷的審核。只有北京等少數(shù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對患者的報銷資格真實性、病情和處方用藥情況等內(nèi)容進行核實。

2.2 成因

相關(guān)部門協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不夠:國家發(fā)展改革委員會負責(zé)對進入報銷目錄的藥品定價，其定價原則、定價方法自成體系，往往忽視了藥品價格與其經(jīng)濟性的關(guān)系。藥品目錄遴選與藥品價格分開制定、割裂行事，使選入藥物目錄的藥品的經(jīng)濟性不易得到保障。

藥師職能發(fā)揮不夠:對比澳大利亞藥師的作用，我國藥師的法律地位缺失，對藥師的職能定位也僅停留在按方抓藥階段，藥師的處方調(diào)配權(quán)沒有法律保障，導(dǎo)致處方調(diào)配缺失，尤其是在藥店銷售環(huán)節(jié)，藥師調(diào)配處方銷售幾乎為空白。藥師職能的缺失，不僅造成了藥品調(diào)配環(huán)節(jié)不能做到合理，還削弱了對醫(yī)師處方行為的監(jiān)督，加大了醫(yī)師的處方壟斷權(quán)力。

信息不對稱導(dǎo)致監(jiān)管困難:相對于醫(yī)保管理機構(gòu)，醫(yī)保定點機構(gòu)擁有最真實的藥品使用、銷售信息，而醫(yī)保管理機構(gòu)對這一信息的掌握是不對稱的。醫(yī)保資格信息、病歷信息及用藥信息和基本醫(yī)療保險用藥目錄、用藥指南、出入院標準等信息不能及時有效地在醫(yī)保定點機構(gòu)與醫(yī)保管理機構(gòu)之間流動。這一方面導(dǎo)致了醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)保定點機構(gòu)的行為不能做到有效的監(jiān)督，另一方面也導(dǎo)致部分醫(yī)保管理機構(gòu)面對醫(yī)保報銷原始憑證，如患者參保狀態(tài)、病歷等進行審核時，工作人員工作量大、效率低下。

第三方監(jiān)督組織尚不成熟:縱向的行政監(jiān)督一直是我國政府事務(wù)管理中的主要形式，但由于中央地方兩級管理容易對地方具體操作失去控制，因此有效的第三方監(jiān)督是非常必要的。然而，我國醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會發(fā)展尚不成熟，還不能肩負起行業(yè)自律的責(zé)任。

法律體系不完善加重了以上因素的影響:法律對社會各成員來說是最具強制力的行為規(guī)范。由于我國在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域立法尚不完善，導(dǎo)致藥師的法律地位缺失，藥師應(yīng)有的處方調(diào)配權(quán)得不到法律保障，進而使藥師職能不能充分發(fā)揮;第三方行業(yè)組織由于缺乏法律地位而不能擔(dān)負起監(jiān)督、自律的社會責(zé)任。

3 啟示

3.1 協(xié)調(diào)各主管部門合作，提高目錄遴選及藥品定價科學(xué)性

應(yīng)明確衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部在基本醫(yī)療保險目錄遴選、藥品報銷價格制訂和藥品報銷費用支出過程中的職責(zé)，同時圍繞合理控制醫(yī)療保險費用、提高全民保障水平這一共同目標做好各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)工作，做到相互配合。

3.2 充分發(fā)揮藥師的作用，提高藥物處方合理性

為在處方調(diào)配中使藥師能自覺控制藥品費用，減少監(jiān)管成本，需要建立藥師處方調(diào)配激勵機制，即通過對處方調(diào)配的信息審查，在保證藥品療效的前提下，將高價品牌藥調(diào)配為仿制藥、價格較高藥品調(diào)配為相對低價藥品的藥師行為予以獎勵，反之則予以懲處。

3.3 加強信息共享和第三方監(jiān)督

當(dāng)前，我國信息技術(shù)飛速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)及計算機的應(yīng)用技術(shù)大大提高了工作效率。在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)信息共享具備了技術(shù)基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)和計算機技術(shù)的應(yīng)用，信息數(shù)據(jù)無滯后獲取、處理海量信息都成為可能。同時，不同部門專業(yè)數(shù)據(jù)庫的資源共享，有助于對醫(yī)保定點機構(gòu)提交的專業(yè)信息進行審核。行業(yè)協(xié)會是獨立于政府及企業(yè)的第三方，屬于行業(yè)自律組織，但由于目前我國的行業(yè)協(xié)會組織法律地位缺失，發(fā)展尚不完善。因此，應(yīng)通過立法明確醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的法律地位，為其發(fā)展提供適宜的法律和社會環(huán)境，為醫(yī)保報銷藥品管理的第三方監(jiān)督提供組織基礎(chǔ)。

3.4 完善法律保障基礎(chǔ)

當(dāng)前，我國的社會保險法呼之欲出。在社會保險法中基本醫(yī)療保險的相關(guān)內(nèi)容也將作為其重要的組成部分以法律的形式固定下來。法律是公民一切社會活動的準繩，通過立法將各個行為主體的法律地位、行為準則、法律責(zé)任都加以明確，最終達到在醫(yī)保藥品管理的各個環(huán)節(jié)、涉及到的各個行為主體以及各個主體的行為規(guī)范和權(quán)責(zé)都可以找到法律依據(jù)的目的。

[1]蔣 露.澳大利亞醫(yī)療保障制度解析[D].武漢:武漢科技大學(xué)，2009.

[2]李樹泉.澳大利亞及新加坡藥物定價與補償[R].臺北:第二屆亞洲華夏藥物經(jīng)濟學(xué)及衛(wèi)生科技評估論壇，2010:4.

[3]李紅玉，劉朝杰.澳大利亞藥學(xué)服務(wù)模式及對我國高等藥學(xué)教育的啟示[J].藥學(xué)教育，2003，19(2):54.

[4]Prescribing medicines－Information for PBS Prescripers[EB/OL].(2010－03 －29)http://www.pbs.gov.au/html/healthpro/info/prescribing？ref=section1－prescribingmedicines#d550216e227.

[5]國家發(fā)展改革委關(guān)于調(diào)整《國家發(fā)展改革委定價藥品目錄》等有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2010－04－20).http://www.gov.cn/zwgk/2010 －03/23/content_1562843.htm .