股骨頭骨折手術(shù)治療體會(huì)

張英劍，呂廷灼，梁 雙

股骨頭骨折是一種高能量造成的嚴(yán)重?fù)p傷，傷情較復(fù)雜，處理不當(dāng)易導(dǎo)致股骨頭壞死，異位骨化、骨關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。1869年Birkett首次報(bào)道了此種損傷，近年來,隨著高速交通的發(fā)展,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我們2004年1月—2008年1月，共收治15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共15例，男13例，女2例；年齡18～60歲，平均32.6歲。右髖9例，左髖6例。均為高能量損傷，其中交通事故13例，高處墜落2例，重物砸傷1例。合并顱腦損傷2例，同側(cè)股骨骨折1例，坐骨神經(jīng)損傷1例，同側(cè)鎖骨骨折1例。按Pipkin分型[1]:I型2例，II型9例，III型2例，IV型2例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為3 h～1周。

2 手術(shù)方法

I型的骨折患者1例骨折塊較小，難以固定，予以骨塊摘除，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊；1例經(jīng)后入路行骨折復(fù)位，1枚可吸收螺釘內(nèi)固定。II型:2例經(jīng)前入路，7例經(jīng)后入路行骨折復(fù)位，6例可吸收螺釘內(nèi)固定，3例Herbert釘內(nèi)固定。2例III型骨折，根據(jù)骨折線情況選擇前路或后路復(fù)位并選擇可吸收螺釘和Herbert釘聯(lián)合應(yīng)用。2例IV型骨折，經(jīng)后側(cè)入路，股骨頭骨折行2枚可吸收螺釘內(nèi)固定，髖臼骨折行重建鋼板或支撐鋼板內(nèi)固定?？晌章葆敿癏erbert釘?shù)墓潭?先將股骨頭解剖復(fù)位，設(shè)計(jì)內(nèi)固定鉆孔位置，沿股骨頭骨折塊軟骨面鉆孔，用埋頭器為螺帽擴(kuò)出一空間，選擇合適的可吸收螺釘或Herbert釘。同法擰入第2枚螺釘，進(jìn)一步加強(qiáng)固定。

3 結(jié)果

本組15例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年，平均27.4個(gè)月。采用Epstein標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行功能評(píng)定:優(yōu):無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至少為正常的75%，X線表明無明顯的骨關(guān)節(jié)炎改變或有輕度骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常；良:輕微疼痛,，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至少為正常的50%，X線關(guān)節(jié)間隙有狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，股骨頭骨折塊硬化或有囊性變；可:中度疼痛，跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至少達(dá)正常的30%，股骨頭密度稀疏或硬化；差:疼痛嚴(yán)重，難以負(fù)重，關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅形成，股骨頭廣泛壞死、塌陷。本組隨訪結(jié)果:優(yōu)3例，其中I型2例、II型1例；良8例，其中II型8例；可2例，分別為III型1例和IV型1例；差2例，為III型1例和IV型1例。優(yōu)良率為73.3%。

4 討論

當(dāng)人體坐位屈髖時(shí),突發(fā)強(qiáng)大的暴力從膝部傳遞到髖關(guān)節(jié)，集中于股骨頭部。創(chuàng)傷發(fā)生的瞬間，在髖關(guān)節(jié)屈曲位尤其是小于90°時(shí)，暴力沿股骨干向上傳導(dǎo)，造成髖關(guān)節(jié)后脫位并可伴有髖關(guān)節(jié)后緣骨折和股骨頭骨折，后者約占髖關(guān)節(jié)后脫位的7%[3]。在普通X線片上，股骨頭骨折很容易被誤診，隨著影像學(xué)技術(shù)尤其是螺旋CT三維重建技術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展，使股骨頭骨折的診斷變得較為容易。本組病例均行CT檢查，并予以三維重建，以達(dá)到骨折分型更為準(zhǔn)確。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭骨折的預(yù)后與其分型有很大的聯(lián)系。目前國際上廣泛接受的股骨頭骨折分型系統(tǒng)是Pipkin分型系統(tǒng)，根據(jù)不同類型采取相應(yīng)的治療方法，是股骨頭骨折患者取得滿意臨床療效的關(guān)鍵[4]。本組術(shù)后功能優(yōu)良的病例均為I型或II型骨折，III型及IV型骨折術(shù)后功能相對(duì)較差，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。筆者認(rèn)為，采用Pipkin分型能夠較好地指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。

由于股骨頭血供的特殊性,手術(shù)后股骨頭骨折愈合較慢,關(guān)節(jié)軟骨長期不能得到充足的營養(yǎng),易于發(fā)生股骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎。故在術(shù)后應(yīng)配合骨牽引及非負(fù)重活動(dòng),以促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)的營養(yǎng)代謝,減少或避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本組病例術(shù)后采用患肢外展中立位行骨牽引4～6周,重量2～4 kg,牽引去除后扶雙拐下地不負(fù)重行走,臥床期間適當(dāng)行患肢功能鍛煉。骨折臨床愈合后扶拐下床逐漸負(fù)重行走，8～10個(gè)月棄拐行走。

由于股骨頭特殊的解剖形態(tài)及生物力學(xué)特點(diǎn)，加之缺乏有效的內(nèi)固定手段，手術(shù)治療有一定難度。因股骨頭血供的特殊性，易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。故多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)將此類骨折視為須急診手術(shù)治療的骨折,應(yīng)在6 h內(nèi)手術(shù)治療，以挽救關(guān)節(jié)[5]。如果不能在6 h內(nèi)手術(shù),最好就對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)分析和了解,制定詳細(xì)手術(shù)方案再進(jìn)行手術(shù)治療。

通過本組病例的治療，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用可吸收釘或Herbert釘來固定股骨頭骨折取得了相對(duì)較好的效果。我們認(rèn)為，采用可吸收釘和Herbert釘固定有以下優(yōu)點(diǎn):⑴可吸收釘不須二次手術(shù)，免去二次手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)的影響,理論上可降低股骨頭缺血壞死、骨化性肌炎的發(fā)生幾率。⑵Herbert螺釘是一種較理想的能起加壓作用的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定物,可埋在軟骨面下不影響關(guān)節(jié)活動(dòng),通過頭尾螺紋差及旋入螺紋數(shù)起加壓作用。⑶無須擴(kuò)大術(shù)野,即可得到穩(wěn)定的固定。也有文獻(xiàn)報(bào)道，此方法也存在以下可能發(fā)生的問題[6]:⑴可吸收材料對(duì)抗剪力的能力較差,為避免折斷，應(yīng)根據(jù)股骨頭力線配置螺釘,在術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長開始負(fù)重的時(shí)間。⑵可吸收螺釘?shù)睦ψ饔貌粡?qiáng)，在手術(shù)過程中應(yīng)使用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折間加壓以加強(qiáng)骨塊間拉力。⑶可吸收螺釘在體內(nèi)維持力量時(shí)間較短,由于股骨頭骨折愈合時(shí)間較長,故應(yīng)考慮患者的愈合情況。應(yīng)用可吸收釘或Herbert釘固定股骨頭I型或II型骨折，可取得較好的效果，本組15例患者的目前隨訪顯示平均優(yōu)良率為73.3%，療效尚滿意。尤其是僅2例患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄股骨頭塌陷等現(xiàn)象，但該療效與隨訪時(shí)間有關(guān)，因?yàn)楣晒穷^壞死與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并不一定在短期內(nèi)表現(xiàn)出來，隨著隨訪時(shí)間的延長，優(yōu)良率可能還要下降。因此對(duì)于III型及IV型骨折，仍需探討其療效，可使用人工髖關(guān)節(jié)置換等方法進(jìn)行治療。

[1]Pipkin G.Treatment of grade IV fracture dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1957,39(5):1027.

[2]Krempasky O,Kngbel.T1 The Pipkin fracture[J].1Acta Clin Or?thop Traumatol Cech,2001,68(5):304.

[3]王學(xué)謙，婁思全，侯筱魁，等.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司，2007:1668.

[4]周智勇，趙學(xué)琴，王海,等.Pipkin骨折的分類與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008,10(8):785.

[5]余霄，俞光榮，陳雁，等.Pipkin骨折治療方法探討[J].國際骨科學(xué)雜志，2010,31(4):248.

[6]黃相杰，周志高，姜紅江，等.國產(chǎn)可吸收釘在治療髖部骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004,19(2):93.