脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥45例

林加寶，李小偉，徐小盛

門靜脈高壓癥可引起食管下端胃底曲張靜脈破裂出血、脾腫大及脾功能亢進、腹水及肝性腦病等,是導(dǎo)致肝硬化病人死亡的主要原因。1998年10月—2010年10月,我院收治45例肝炎后肝硬化伴門靜脈高壓癥患者，采用脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共45例，男35例，女10例；年齡41～73歲,平均50.8歲。35例有乙型肝炎病史,2例乙型肝炎伴丙型肝炎,8例有酗酒史。肝功能分級均為Child-Pugh A～B級。15例有上消化道出血史（3例急診入院），12例有牙齦出血或鼻衄史,9例有皮下出血史。病程3～15年，平均7.5年。經(jīng)彩超或CT證實有肝硬化和脾腫大,其中巨脾35例。外周血白細胞及血小板計數(shù)減少顯著者均經(jīng)骨髓穿刺排除血液病。45例中，25例行上消化道鋇餐造影（其中8例經(jīng)上消化道鋇餐證實有不同程度的食管曲張靜脈），11例行胃鏡檢查未見胃潰瘍和胃腫瘤（1例有輕度食管曲張靜脈），其余未作造影和胃鏡檢查。

2 治療方法

全麻加硬膜外麻醉,左側(cè)腹直肌探查切口或左肋緣下切口,切除脾臟，游離并切斷胃近端50%至食管下端6cm范圍內(nèi)的韌帶及血管（其中包括胃短動靜脈、胃后靜脈及胃冠狀靜脈向胃小彎近側(cè)、賁門及腹段食管6cm進出肌層的所有分支等），盡可能保留迷走神經(jīng)前干的肝支及胃竇支。常規(guī)取肝臟活檢。脾窩置硅膠管或雙腔管引流。

3 結(jié)果

術(shù)后3d谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及總膽紅素(TBL)較術(shù)前升高,1～2周后下降；總蛋白(TP)、白蛋白（ALB）和球蛋白術(shù)后有下降，1～2周后恢復(fù)或超過術(shù)前水平。術(shù)后3、7、14d白細胞和血小板均明顯升高,5例抗凝治療。手術(shù)后紅細胞(RBC)和血紅蛋白(HB)無明顯變化,凝血酶原時間延長,纖維蛋白原增多。術(shù)后總有效率95.5%，并發(fā)癥發(fā)生率22.2%，其中1例死于腹水感染及呼吸衰竭,1例死于肝功能衰竭。左胸腔積液、肺炎5例,切口裂開2例,術(shù)后中等量腹水2例,術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則或持續(xù)性發(fā)熱,經(jīng)增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓4例，均經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

隨訪6個月～5年,平均3年，38例生存，2例于術(shù)后2年死于肝癌，1例于術(shù)后3年死于肝功能衰竭，2例患上消化道出血再次住院后治療好轉(zhuǎn)。其余病人有乏力、腹脹和腹部隱痛等非特異性癥狀。

4 討論

賁門周圍血管離斷術(shù)于1966年由埃及學(xué)者Hassab提出，包括切除脾臟，經(jīng)腹將賁門胃底及食管腹腔段所有的血管離斷。國內(nèi)從20世紀70年代起開始開展Hassab術(shù)[1]，在長期臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，并提出了一系列新的見解，裘法祖提出高位食管支的概念，并正式命名為賁門周圍血管離斷術(shù)。根據(jù)裘法祖的理論[2]，門脈壓力的升高應(yīng)視為機體的一種代償反應(yīng)，是維持門脈血向肝灌注的保證。近10～20年來，賁門周圍血管離斷術(shù)在國內(nèi)開展廣泛，主張行離斷術(shù)者亦日漸增多。斷流術(shù)的合理性，在于控制出血的同時，能維持門靜脈血的向肝灌注，從而有利于肝細胞的再生及其功能的改善。手術(shù)直接解除胃脾區(qū)高壓，因而止血確切、可靠。在施行賁門周圍血管離斷術(shù)時，要求做到“徹底”和“完全”的斷流，其中高位食管支的結(jié)扎切斷是關(guān)鍵。遺漏高位食管支的結(jié)扎，可能導(dǎo)致術(shù)后再出血。

分流術(shù)和斷流術(shù)之爭始終貫穿于門靜脈高壓癥外科治療發(fā)展過程之中,雖然近年傾向于斷流術(shù),但仍有爭議。肝炎后肝硬化是一種竇后阻塞,分流術(shù)雖然有效地降低門靜脈壓,預(yù)防和治療了食管靜脈曲張破裂出血,但對病人的條件要求高,操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,有一定的難度。此外，分流術(shù)使總的肝血流量以及門靜脈向肝血流量減少,肝臟攝取氧和營養(yǎng)因子減少,導(dǎo)致肝細胞損害，容易導(dǎo)致肝性昏迷。另外，以血流動力學(xué)觀察肝硬變,門靜脈壓增高是機體一種代償功能的改變,是維持門靜脈血向肝臟灌注的保護性措施，因此,門靜脈血的分流也就必然會影響肝臟血液的供給。而脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷少,操作簡單,手術(shù)時間短,同時保證了肝臟的血液供給。由于間斷結(jié)扎了半胃及食管下端的外周血管,同時切除脾臟,解決了脾亢問題,使門靜脈血容量減少30%，減輕了門靜脈充血,加之阻斷了沿食管周圍的門靜脈返流,也減輕了胃和食管下端的充血和淤滯,增加肝動脈血流量,肝動脈阻力較術(shù)前降低,肝靜脈血流量增加,肝臟血流量得到改善,最終有利于達到肝功能的恢復(fù)。該術(shù)式與分流術(shù)相比較，手術(shù)難度小，易于掌握,近遠期手術(shù)并發(fā)癥不多,病人生存期長,適宜于基層醫(yī)院外科推廣開展。

賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥及脾亢是一種好方法,對病人創(chuàng)傷少,較分流手術(shù)時間短,手術(shù)適應(yīng)范圍較寬,止血徹底可靠,近遠期療效滿意，對急診病人的近期止血效果更加明顯;也保證了肝臟的血流供給,使肝臟功能得到改善。但是，能否從根本上治療肝硬化,改善肝功能,還有待于進一步研究。

[1]鄭樹森.外科學(xué)[M].北京:高等教育出版社，2004:499-500.

[2]戴志杰，殷保兵，蔡端.門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變與手術(shù)方式的選擇[J].肝膽胰外科雜志，2005，17(3):144.