成人急性結(jié)腸梗阻的診斷與外科治療

沈坤彪，楊建明，陳 琪，陳友法

成人急性結(jié)腸梗阻是常見的一種外科急腹癥，具體病因不同，臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則不同。我院1997年8月—2010年8月共收治這類患者86例，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

本組86例，男54例，女32例；年齡43～91歲，平均63.8歲。發(fā)病時(shí)間1.5～92 h，平均53 h。均有不同程度的腹痛腹脹、肛門停止或少有排氣排便等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。直腸指檢觸及腫塊13例，直腸腔內(nèi)有較多大便滯留11例，指套染血17例。腹部平片均提示相應(yīng)節(jié)段的結(jié)腸積氣、擴(kuò)張，其中11例小腸有明顯氣液平。CT檢查69例，均見相應(yīng)區(qū)域的結(jié)腸不同程度積氣積液伴擴(kuò)張，其中45例發(fā)現(xiàn)結(jié)、直腸腔內(nèi)腫塊影，17例腸腔內(nèi)較多糞便樣內(nèi)容物積聚，6例乙狀結(jié)腸區(qū)域明顯擴(kuò)張伴雜亂表現(xiàn)。鋇灌腸造影5例，2例直腸上端鋇劑中斷，局部呈鳥嘴樣改變；3例乙狀結(jié)腸區(qū)域鋇劑呈肩胛征樣中斷，局部腸壁僵硬。

2 治療方法

61例左半結(jié)直腸腫瘤中術(shù)前明確診斷55例，急診手術(shù)52例。5例經(jīng)肛經(jīng)腫塊插入導(dǎo)管，4例腸鏡輔助下經(jīng)腫塊置入腸減壓導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管行腸減壓灌洗，全身情況好轉(zhuǎn)后順利完成了Ⅰ期腫瘤切除吻合術(shù)。14例糞性結(jié)腸梗阻，2例誤診為結(jié)直腸惡性腫瘤急診手術(shù)；12例行經(jīng)肛清除干結(jié)糞塊，少量多次低壓灌腸，口服液狀石蠟、緩瀉劑導(dǎo)瀉等非手術(shù)治療。5例為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，其中4例急診行乙狀結(jié)腸切除、Hartmann術(shù)，1例經(jīng)灌腸復(fù)位擇期行乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)。4例急性假性結(jié)腸梗阻，2例急診手術(shù)行盲腸造口術(shù)，2例經(jīng)腸鏡留置導(dǎo)管減壓好轉(zhuǎn)。2例先天性巨結(jié)腸，1例急診行壞死結(jié)腸切除、回腸造口術(shù)，1例對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)。14例非手術(shù)治療患者的診斷源于臨床表現(xiàn)及輔助檢查，手術(shù)治療的72例最終經(jīng)手術(shù)所見及病理證實(shí)。

3 結(jié)果

急診手術(shù)61例，4例術(shù)后2～11 d死亡，死因?yàn)楦腥拘孕菘?、多臟器功能衰竭。出現(xiàn)切口感染19例（后期發(fā)生切口疝3例），肺部感染9例，肝、腎功能不全7例，ARDS 3例，心功能不全3例。擇期手術(shù)11例中1例發(fā)生心功能不全，2例發(fā)生切口感染（通過(guò)相應(yīng)處理均好轉(zhuǎn)），其余8例均順利康復(fù)。12例糞性結(jié)腸梗阻及2例急性假性結(jié)腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院，進(jìn)行飲食及生活指導(dǎo)。全組隨訪3～6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

急性結(jié)腸梗阻導(dǎo)致近側(cè)結(jié)腸積氣積液，加上回盲瓣的單向作用，可表現(xiàn)為閉襻性梗阻。腹脹腹痛為主要表現(xiàn)，脹氣擴(kuò)大的近端結(jié)腸可顯示出結(jié)腸袋，影像學(xué)表現(xiàn)及病史能基本確立結(jié)腸梗阻的診斷。本組導(dǎo)致成人急性結(jié)腸梗阻的病因中，左半結(jié)直腸腫瘤占首要因素（占70.9%），其次分別為糞性結(jié)腸梗阻14例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)5例，急性假性結(jié)腸梗阻4例，成人先天性巨結(jié)腸2例。具體病因的明確與否，將直接影響下一步治療方案的選擇。

左半結(jié)直腸腫瘤所致的急性結(jié)腸梗阻，臨床表現(xiàn)結(jié)合典型的影像學(xué)資料，尤其是CT檢查大多可明確診斷，其急診手術(shù)方式目前意見已基本趨于一致:急診可行Hartmann術(shù)、預(yù)防性腸造口。本組有13例在急性梗阻期采用經(jīng)肛將導(dǎo)管插越梗阻腫塊近端，進(jìn)行減壓灌洗，9例梗阻癥狀及全身情況明顯改善，擇期施行了手術(shù)，從而避免了分期手術(shù)給患者帶來(lái)的身心打擊和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了當(dāng)時(shí)全身情況不佳患者的手術(shù)安全性。對(duì)于有此適應(yīng)證者，這種處理值得推薦。

糞性結(jié)腸梗阻大多見于老年人，本組14例均在65歲以上。老年人胃腸機(jī)能減退,食物殘?jiān)肯鄬?duì)增多，直腸排便反射遲鈍,糞便在結(jié)直腸停留時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),使之容易出現(xiàn)糞性結(jié)腸梗阻。飲食不當(dāng)，食用柿類、山楂等含鞣酸易致糞石的食物，腹瀉使用過(guò)量硬化大便藥物，若同時(shí)合并直腸前突、直腸內(nèi)套疊等出口梗阻型疾病時(shí)，更易發(fā)生。本組1例71歲罹患抑郁癥的患者，服用多慮平3年。多慮平屬于三環(huán)類抗抑郁藥，具有抗膽堿樣作用，長(zhǎng)期服用則導(dǎo)致便秘。這些患者多有長(zhǎng)期便秘腹脹、排便不凈史，腹部捫及腸型硬塊，X線見腸腔普遍擴(kuò)大充氣，直腸腔觸及壓之變形糞塊等典型特征。但當(dāng)急性梗阻時(shí)，臨床表現(xiàn)常不典型，易誤診。本組經(jīng)急診剖腹探查的2例糞性結(jié)腸梗阻，術(shù)前均誤診為結(jié)直腸惡性腫瘤。

乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)而其系膜基底較窄，是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，糞便在乙狀結(jié)腸內(nèi)積聚所致的重力作用，是扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素。按發(fā)病的緩急，可分為急性爆發(fā)型和亞急性型。腹痛、腹脹、便秘三聯(lián)征是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的主要表現(xiàn)[1]。腹部平片，62%～90%的患者顯示擴(kuò)張?jiān)龃鬅o(wú)結(jié)腸袋形乙狀結(jié)腸，呈馬蹄鐵狀，可見兩個(gè)大液平面[2]。低壓鋇劑灌腸，可發(fā)現(xiàn)鋇頭停止于直腸上端，局部呈鳥嘴樣螺旋形狹窄，這是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)[3]。非手術(shù)療法有灌腸復(fù)位法及結(jié)腸鏡復(fù)位法。乙狀結(jié)腸Ⅰ期切除吻合是目前最徹底的手術(shù)，適用于一般情況較好且腸壁血運(yùn)好者,尤其伴有慢性便秘者,是最佳術(shù)式。對(duì)疑有腸壞死、穿孔，一般情況較差的，可行Hartmann術(shù)。本組1例灌腸復(fù)位法成功，擇期行乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)。

急性假性結(jié)腸梗阻是指臨床上具有急性結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無(wú)結(jié)腸器質(zhì)性病變的一種疾病，又稱為Ogilivie綜合征。它是一種可逆性疾病，發(fā)病機(jī)制可能與支配結(jié)腸的交感神經(jīng)活動(dòng)過(guò)多和副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱引起結(jié)腸自律失衡有關(guān)。臨床上其主要鑒別點(diǎn)為:⑴發(fā)病前多有手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、心腦血管疾病等誘因；⑵進(jìn)行性腹脹，腹部隱痛，很少發(fā)生絞痛，停止或有少量排氣排便；⑶腹部明顯膨隆，以上腹及右側(cè)腹為重，輕壓痛，無(wú)反跳痛，少有氣過(guò)水聲；⑷腹部平片見結(jié)腸各段充氣擴(kuò)張，以右半結(jié)腸為主，小腸少見積氣，擴(kuò)張的結(jié)腸具有很好的間隔、較深的結(jié)腸袋形，腸內(nèi)壁光滑，氣液平少見。早期得到診斷，則積極非手術(shù)治療，試驗(yàn)性肛管減壓，使用腸道動(dòng)力藥，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)。定期復(fù)查腹部平片，觀測(cè)結(jié)腸直徑變化，如直徑大于8cm，即使沒有腹膜炎體征，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)[4]，以免發(fā)生結(jié)腸缺血、盲腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。若病情允許，應(yīng)積極行結(jié)腸鏡檢查，既能排除機(jī)械性腸梗阻，又起到腸腔減壓的治療作用。經(jīng)結(jié)腸鏡減壓被認(rèn)為是對(duì)非梗阻性結(jié)腸擴(kuò)張病人最有效的治療方式[5]。Ogilivie綜合征是盲腸造口的一種適應(yīng)證，如果腸管已發(fā)生缺血或壞死，則應(yīng)行腸切除術(shù)。

成人先天性巨結(jié)腸系小兒先天性巨結(jié)腸的遷延和緩發(fā),發(fā)病機(jī)制主要是腸壁肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，進(jìn)而導(dǎo)致腸管持續(xù)性痙攣、狹窄，近端腸管代償性擴(kuò)張。患者嬰幼兒期有發(fā)病史,便秘和間歇性腹脹為其主要特點(diǎn)，鋇劑灌腸檢查,可見明顯的狹窄段和擴(kuò)張段,病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)急診患者不能做到術(shù)前明確。本組1例結(jié)合病史、CT及鋇劑灌腸造影擬診此病，對(duì)癥治療緩解后擇期行Rehbein術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)中典型的表現(xiàn)為:⑴腸管無(wú)明顯梗阻病灶；⑵結(jié)腸高度擴(kuò)張,呈慢性水腫、肥厚、色蒼白,可見狹窄段和擴(kuò)張段；⑶擴(kuò)張段內(nèi)有大量積糞。本組1例術(shù)中見乙狀結(jié)腸近端的結(jié)腸高度擴(kuò)張，腸壁廣泛變黑，為一典型的閉襻性腸絞窄壞死，行壞死結(jié)腸切除、回腸造口術(shù)，術(shù)后病理為結(jié)腸肌壁間神經(jīng)叢萎縮，神經(jīng)纖維空泡變性，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞顯著減少。成人先天性巨結(jié)腸診斷確立。3個(gè)月后行造口回納、回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)吻合口漏，再次行殘余乙狀結(jié)腸及直腸上段切除、回直腸吻合術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后病理見殘余乙狀結(jié)腸肌壁間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如。故對(duì)本病要有充分認(rèn)識(shí)，切除真正的原發(fā)病變部位，即擴(kuò)張腸管遠(yuǎn)端神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如或減少的移行段和狹窄段，才是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。若肉眼判斷困難，可行術(shù)中冰凍病理檢查以指導(dǎo)手術(shù)。

成人急性結(jié)腸梗阻，除應(yīng)想到結(jié)直腸腫瘤為其常見病因外，還應(yīng)考慮其他相對(duì)少見的疾病，它們的治療方式和預(yù)后可相差甚遠(yuǎn)。要注重腹部平片、鋇灌腸造影等輔助檢查的應(yīng)用，結(jié)腸鏡作為大腸器質(zhì)性病變檢查的首選，在結(jié)腸急性梗阻時(shí)也有其用武之地。CT可顯示腹部平片不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙的病理改變等，并能全面了解整個(gè)胃腸道的解剖關(guān)系。診斷明確，部分患者無(wú)需手術(shù)即可治愈，有些可經(jīng)對(duì)癥治療使梗阻癥狀緩解，變急診探查為擇期手術(shù)，大大提高手術(shù)的安全性，并可使一些原需分期手術(shù)者Ⅰ期完成。

對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效需急診剖腹探查的患者，結(jié)合本組61例的治療體會(huì)，我們認(rèn)為要重試患者的病史收集和術(shù)前臨床資料的綜合分析，初步判斷其具體的病理病因以及其他可能的疾患，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，手術(shù)探查應(yīng)全面、仔細(xì)。對(duì)于具體手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)病灶的具體情況和患者的全身狀況而定。我們認(rèn)為，急診狀態(tài)下及時(shí)有效地解除梗阻是首要的，對(duì)于絕大部分患者暫時(shí)的結(jié)腸造口不失為明智之舉。

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