穿刺活檢技術(shù)在滑膜活檢中的作用

高 偉,張文杰,劉 波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長春130033)

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見病,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛功能障礙,其病因不明確,早期診斷十分困難。據(jù)我國初步流行病學(xué)調(diào)查,其患病率為 0.32%-0.38%[1],而其致殘率很高,國外一項對8082個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人為期5.5年的研究顯示:每年的殘疾發(fā)生率為2.5%,而普通人群是1.9%[2],可見類風(fēng)濕致殘的危害性之大,嚴(yán)重影響患者的工作和生活。因此,關(guān)節(jié)滑膜病變的早期診斷及治療十分重要。目前,臨床除了通過對關(guān)節(jié)腫痛患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷外,對于仍不能確診的患者采用滑膜穿刺活檢技術(shù)進(jìn)行病理學(xué)診斷,這種方法診斷準(zhǔn)確率高。檢查滑膜組織可能是確定診斷某些感染性疾病、浸潤性疾病或晶體沉積性關(guān)節(jié)病的唯一方法。現(xiàn)在臨床應(yīng)用較多的滑膜穿刺活檢技術(shù)有:關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、細(xì)針穿刺抽吸活檢技術(shù)、X-線或CT引導(dǎo)技術(shù)、介入性超聲技術(shù)等。

1 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡檢查(arthroscopy)是應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部檢查的一種內(nèi)鏡,借助它可以直接觀察滑膜、軟骨、半月板與韌帶,特別是通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采取滑膜為診斷各種關(guān)節(jié)炎提供了病理依據(jù),在各種滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著重要作用。它不僅為關(guān)節(jié)病提供直觀的信息,同時可在非開放性手術(shù)條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織的切除和修復(fù),如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的清除、滑膜切除、半月板部分切除術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、腫瘤切除術(shù)等。隨著針式關(guān)節(jié)鏡的發(fā)明,可以在局麻、局部神經(jīng)阻滯或者全麻下進(jìn)行各種大小關(guān)節(jié)的滑膜組織活檢,甚至包括滑膜血管翳和軟骨的結(jié)合部位活檢。關(guān)節(jié)鏡檢查技術(shù)上較復(fù)雜,雖然可直接鏡下觀察滑膜形態(tài)特征,但不能根據(jù)滑膜形態(tài)來確定滑膜炎的病因[3],且費用高。此種方法對于那些不能進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查的地區(qū)依然受到限制。

2 針吸細(xì)胞學(xué)檢查

針吸細(xì)胞學(xué)檢查(Fine needle aspiration,FNA)是指用細(xì)針和注射器抽取組織中的細(xì)胞,再進(jìn)行染色處理,在顯微鏡下對其進(jìn)行觀察,以明確腫物的性質(zhì)和來源。是有價值的介入診斷方法,已應(yīng)用于身體各部位多器官病變。使用Parker-Pearson閉合細(xì)針穿刺活檢法或者其他風(fēng)濕病醫(yī)生使用的針吸法,都可以獲得滑膜組織以供診斷研究之用。這些方法具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點,而且在嚴(yán)格操作情況下沒有并發(fā)癥。手術(shù)過程可以在門診開展,減少了關(guān)節(jié)鏡檢查和切開活檢需要的人力和花費,但不足之處在于非直視下操作,取材的成功率較低,因滑膜的炎性病變不會均勻一致,有時滑膜病變呈局限性,即使彌漫腫脹的情況下,大體觀察和鏡下觀察的程度也相差很大,所以要通過不同部位多點取材來進(jìn)行綜合評估。因此,對于沒有發(fā)現(xiàn)病變者都不能排除病變存在的可能。

3 影像技術(shù)

各種影像診斷,包括X線片、血管造影、超聲顯像、CT掃描及MRI顯像等,對于大多數(shù)關(guān)節(jié)病變的診斷均不具有特異性。最后仍需要借助細(xì)胞學(xué)或組織病理結(jié)果來確診。20世紀(jì)60年代利用X線透視進(jìn)行穿刺引導(dǎo),使病灶定位較精確,但臨床價值未受到普遍認(rèn)同;直到70年代,醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有了重大突破,許多骨關(guān)節(jié)疾病的介入性操作能夠在現(xiàn)代影像引導(dǎo)下施行。先進(jìn)的X線透視儀和CT一直是骨骼肌肉疾病診斷治療的首選介入引導(dǎo)方法,雖然它們定位準(zhǔn)確,但也有缺點,例如,X線透視對軟組織病灶顯示不清晰,結(jié)構(gòu)重疊,難以分辨前后關(guān)系,密度分辨率低,不能顯示軟組織和血管,穿刺活檢的部位有其局限性。CT的密度分辨率和空間分辨高可彌補(bǔ)X線的不足,對超聲不能探及的骨關(guān)節(jié)(如骶骼關(guān)節(jié))進(jìn)行介入操作,穿刺成功率較高,但其操作復(fù)雜,價格昂貴,不能實時觀察穿刺針的位置,而且兩者均具有X線輻射[4],因此限制了其臨床應(yīng)用。

4 介入性超聲技術(shù)

介入性超聲(Interventional ultrasound)是1983年在哥本哈根召開的世界介入性超聲學(xué)術(shù)會議上被正式提出并確定的,是借助實時超聲引導(dǎo),將特制的診斷或治療用穿刺針具準(zhǔn)確進(jìn)入靶目標(biāo)。在微創(chuàng)條件下完成各種穿刺活檢、抽吸、引流、注藥治療,進(jìn)行腫瘤的冷熱消融和放射性粒子近距離照射等操作,放置血管支架和導(dǎo)入封堵裝置等,能夠完成過去某些只有外科手術(shù)才能實現(xiàn)的操作,從而避免創(chuàng)傷性外科手術(shù),達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。

我國超聲引導(dǎo)穿刺活檢和引流的應(yīng)用起步較晚。1980年,董寶瑋等[5]在國內(nèi)首先開展了B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢,多次報道了超聲引導(dǎo)穿刺活檢和引流在肝、膽、腎、胰、胸腔、心包腔等臟器診斷和治療中的應(yīng)用。近年來,超聲影像技術(shù)迅速發(fā)展,使以前顯示不清的結(jié)構(gòu)(如:關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)等)能夠清晰地顯示出來;其次,能量多普勒、彩色多普勒、諧波顯像等新技術(shù)的不斷推出,對診斷和鑒別診斷提供了幫助[6],對病變組織的介入操作提供高質(zhì)量實時監(jiān)控。超聲引導(dǎo)下穿刺針、導(dǎo)管、套管和探針的放置可以在動態(tài)監(jiān)測下進(jìn)行,從而實現(xiàn)了實時控制性定位。在介入操作過程中,彩色多普勒成像能有助于顯示血管內(nèi)的血流及病理血管結(jié)構(gòu)幫助介入操作過程的安全實施[7]。彩色多普勒成像可以使穿刺針或?qū)Ч茱@示得更加清晰,使介入操作更為快捷、安全、準(zhǔn)確,提高了疾病的診斷和介入治療的水平。有人研究發(fā)現(xiàn),對骨骼和軟組織病變的活檢,超聲引導(dǎo)常?？扇〈鶦T掃描[8]。隨著高分辨率超聲的應(yīng)用,除了用于常規(guī)診斷之外,超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔穿刺得到廣泛應(yīng)用,其活檢進(jìn)行微創(chuàng)性病理診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到80%-100%[9]。介入性超聲可用于診斷方面:(1)已知原發(fā)病灶,需要活檢來證實轉(zhuǎn)移病灶;(2)用來確定病灶的性質(zhì);(3)用于腫瘤術(shù)后評價腫瘤復(fù)發(fā);(4)用來確定化療是否有效;(5)評價多發(fā)性骨髓瘤;(6)確定壓縮性骨折是否由于轉(zhuǎn)移性腫瘤引起;(7)用于診斷感染性病灶?；せ顧z可以與其他技術(shù)手段包括電鏡、組織細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞培養(yǎng)和分子生物學(xué)等結(jié)合用于對滑膜組織的分析;治療方面:某些微創(chuàng)治療的引導(dǎo)定位和積液的抽吸以及治療性注藥等,如膿腫抽吸、鋼絲定位、藥物注射及射頻消融治療。這一技術(shù)操作簡便容易掌握,張華斌等[10]比較了不同熟練程度的操作者使用自動活檢技術(shù)的活檢成功率,結(jié)果顯示操作者的熟練程度對活檢結(jié)果無明顯影響。

隨著介入性超聲學(xué)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)不斷提高,彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢技術(shù)作為微創(chuàng)治療手段已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床診斷與治療。實現(xiàn)過去只能通過創(chuàng)傷性手術(shù)或尸檢才能達(dá)到的目的。特別是近年實時三維成像技術(shù)的不斷完善,使超聲引導(dǎo)和監(jiān)視達(dá)到前所未有的精確程度。其特征和優(yōu)點是:(1)超聲影像的可視性和實時性,使介入操作精確和安全。超聲綜合技術(shù)的提高以及特制的超聲穿刺針,使得活檢針能在近乎直視的情況下精確地穿刺到直徑1cm甚至更小的深部靶病灶內(nèi),從而使超聲引導(dǎo)成為多種介入性技術(shù)的最佳選擇。(2)便攜式超聲儀器可在門診病房、手術(shù)室等地方,用于引導(dǎo)介入性操作。(3)超聲顯像可用來監(jiān)測抽吸和引流過程并發(fā)現(xiàn)一些潛在的并發(fā)癥。研究表明,應(yīng)用超聲引導(dǎo)可以顯著減少穿剌活檢的并發(fā)癥,CDFI可避免介入性操作中的血管損傷。(4)介入性超聲無放射性,這一點對患者及操作者本身尤為重要,避免了放射性危害。(5)介入性超聲引導(dǎo)較CT引導(dǎo)價廉,較選擇性手術(shù)活檢成本更低且操作簡單容易?？傊?這些穿刺活檢技術(shù)不僅能明顯縮短滑膜病變的診斷時間,同時還可以結(jié)合分子生物學(xué)、免疫細(xì)胞學(xué)等技術(shù)為明確診斷提供豐富的信息。尤其是現(xiàn)在隨著高分辨力超聲的應(yīng)用,對介入操作提供了高質(zhì)量實時監(jiān)控,使介入性超聲活檢技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于骨骼肌肉系統(tǒng),被公認(rèn)為微創(chuàng)條件下滑膜病理組織學(xué)診斷的最佳方法。

[1]董振華.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的社區(qū)預(yù)防及健康指導(dǎo)[J],中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2007,5(9):683.

[2]Wolfe F,Alliaire S,Michaud K.The prevalence and incidence of work disabilityin rheumatoid arthritis,and the effect of anti-tumor necrosis factor on workdisabilit[J].J Rheumatol,2007,34(11):2126.

[3]蔡道章,陳其勛,戎利民,等.關(guān)節(jié)鏡在單關(guān)節(jié)滑膜炎診治中的作用[J].中華骨科雜志,1996,16(12):769.

[4]劉 源,王慶文,肖壯偉,等.CT引導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢和注射技術(shù)的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(10).

[5]呂國榮,張武.腹部介入性超聲學(xué)[M].香港:香港新世紀(jì)出版社,1993.

[6]Konermann W,Wuisman P,Ellermann A,et al.Ultrasonographically guided needle biopsy of benign and malignant soft tissue and bone tumors[J].J UltrasoundMed,2000,19:465.

[7]Rubens DJ,Fultz PJ,Gottlieb RH,et al.Effective ultrasonographically guided intervebtion for diagnosis of musculoskeletal lesions[J].J Ultrasound Med,1997,16:831.

[8]曹海根.超聲導(dǎo)向穿刺診斷與治療腹部膿腫[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1989,5(4):20.

[9]Bradley M,Bhamra MS,RobsonMJ.Ultrasound guided aspiration of symptomatic supraspinatus calcific deposites[J].Br J Radiol,1995,68:716.

[10]張華斌,張 武,夏建文,等.3560例超聲引導(dǎo)自動活檢的回顧性分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2001,17(3):291.