中藥說(shuō)明書(shū)存在的問(wèn)題及建議

賈娜張珂良魏晶張雪

（1遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評(píng)中心，遼寧 沈陽(yáng)110003；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 110032）

1 藥品說(shuō)明書(shū)的歷史情況

在過(guò)去的一段時(shí)間，由于我國(guó)藥品審批歷史的不連續(xù)性和對(duì)說(shuō)明書(shū)標(biāo)簽不夠重視，藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容和格式曾一度非?；靵y，例如同一藥品存在多個(gè)不同名稱，同一藥品不同的生產(chǎn)企業(yè)功能主治不完全一致，個(gè)別廠家盲目夸大藥品療效，甚至不同廠家說(shuō)明書(shū)格式也不盡相同等問(wèn)題，給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)一定的困惑，在一定程度上影響了用藥效果。針對(duì)此種狀況，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局出臺(tái)了一系列的法規(guī)政策，如2006年出臺(tái)了《藥品說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定》（局令第24號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)化學(xué)藥品和生物制品說(shuō)明書(shū)規(guī)范細(xì)則的通知》、《關(guān)于印發(fā)中藥、天然藥物處方藥說(shuō)明書(shū)格式內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求及撰寫(xiě)指導(dǎo)原則的通知》、《關(guān)于印發(fā)非處方藥說(shuō)明書(shū)規(guī)范細(xì)則的通知》等，后又就其有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了一系列的解釋；2007年在網(wǎng)站上公布了非處方藥（OTC）說(shuō)明書(shū)范本；2010年，針對(duì)新版《中國(guó)藥典》執(zhí)行之后暴露出的一些問(wèn)題，如之前公布的部分OTC范本在“功能主治”、“用法用量”與新版藥典不一致，尤其是中成藥，表現(xiàn)最為突出，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于11月份又公布了一批非處方藥說(shuō)明書(shū)，從技術(shù)層面對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)具體細(xì)節(jié)加以詳細(xì)規(guī)定和限制，在很大程度上規(guī)范了藥品說(shuō)明書(shū)的格式和內(nèi)容。但由于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)藥品品種繁多，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題有待于進(jìn)一步改進(jìn)，很多重點(diǎn)品種的說(shuō)明書(shū)也是在不斷完善的過(guò)程中。本文就藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)簽包裝備案（即按24號(hào)令備案）過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，供大家探討，以共同促進(jìn)中藥說(shuō)明書(shū)的不斷完善，從而更好地指導(dǎo)患者臨床用藥。

2 說(shuō)明書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容存在的問(wèn)題

2.1 藥品名稱項(xiàng)個(gè)別品種命名不符合相關(guān)要求

制劑名稱明顯夸大藥物療效[1]，如婦科止血靈、保胎靈、益糖平顆粒等；不符合藥品通用名稱命名原則，無(wú)劑型描述，如紫雪、引陽(yáng)索等；一些中成藥命名體現(xiàn)不出傳統(tǒng)中藥特點(diǎn)及治則，也未使用傳統(tǒng)中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，以致分辨不出是否為中成藥，如輕身減肥片、娃娃寧、活力源片等。

2.2 成分項(xiàng)內(nèi)容不完整

中藥處方藥品種說(shuō)明書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要依據(jù)就是藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。由于歷史審批的局限性，早期的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如部頒標(biāo)準(zhǔn)或地方標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別項(xiàng)還不是很完備，存在很多有待修訂的問(wèn)題。比如處方中各藥味沒(méi)有完全列出，用“……等十四味”字樣；在24號(hào)令中明確要求OTC說(shuō)明書(shū)和注射劑品種要注明所用的全部輔料名稱，這常常被藥品生產(chǎn)企業(yè)所忽略，沒(méi)有注明或書(shū)寫(xiě)不全或與各藥味混為一談。

2.3 個(gè)別品種不同生產(chǎn)企業(yè)性狀項(xiàng)內(nèi)容不統(tǒng)一

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局審批的法定說(shuō)明書(shū)描述有誤或缺少此項(xiàng)，或在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)批準(zhǔn)證明文件中均無(wú)對(duì)產(chǎn)品性狀的描述，致使不同生產(chǎn)企業(yè)相同品種該項(xiàng)內(nèi)容不一致或此項(xiàng)缺失現(xiàn)象。

2.4 功能主治項(xiàng)還存在問(wèn)題

同樣一種藥品，OTC藥品執(zhí)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中功能主治與發(fā)布的OTC范本不一致，如板藍(lán)根顆粒；個(gè)別雙跨品種，即處方完全相同，OTC范本與處方藥說(shuō)明書(shū)的功能主治也存在一定的差別，如固本益腸片；更有些中藥制劑對(duì)于功能主治的描述未全部使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)[2]。

2.5 規(guī)格項(xiàng)書(shū)寫(xiě)混亂

相關(guān)批準(zhǔn)證明文件沒(méi)有對(duì)規(guī)格項(xiàng)的描述，無(wú)法注明該項(xiàng)，這與說(shuō)明書(shū)規(guī)范細(xì)則相矛盾；某些復(fù)方制劑，在批準(zhǔn)證明文件、藥品標(biāo)準(zhǔn)或是法定說(shuō)明書(shū)中對(duì)規(guī)格的描述不完全一致，或?qū)懗伞皬?fù)方”，或?qū)懗擅恳粏挝恢苿┧行С煞值牧浚驅(qū)懗擅恳粏挝恢苿┑闹亓康?，可能造成同一品種不同生產(chǎn)企業(yè)該項(xiàng)內(nèi)容不完全一致的現(xiàn)象。

2.6 用法用量項(xiàng)還有待于進(jìn)一步完善

含有毒劇藥材，如蜈蚣、雄黃、大風(fēng)子等，以及含汞（如朱砂）等重金屬久服易蓄積中毒的藥物，應(yīng)在用法用量項(xiàng)中限定用藥療程，以確?；颊哂盟幇踩?；兒童用量只有簡(jiǎn)單的“酌減”，而未按具體年齡段劃分或按體重計(jì)算服用量；有些中藥藥味受胃腸道中食物的影響，在人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)亦不同，因而確定用藥時(shí)間，如飯前/飯后或更明確寫(xiě)成“飯前/飯后幾小時(shí)”是非常必要的[3]，特殊藥品還需注明不能用茶水、牛奶送服字樣；一些雙跨品種，如固本益腸片，在處方藥說(shuō)明書(shū)中限定了用藥療程，但在OTC范本中卻無(wú)此項(xiàng)內(nèi)容；日服用劑量范圍較大[4]，比如“一次3～5粒，一日2～3次”，一日服用量就相差9粒之多。

2.7 不良反應(yīng)項(xiàng)信息常常滯后于臨床

隨著藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的不斷推進(jìn)、該系統(tǒng)的逐步完備和對(duì)上市后藥品再評(píng)價(jià)工作的深入，使得我們不難看出特殊藥品尤其是中藥注射劑，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高[5]。對(duì)于已確認(rèn)的不良反應(yīng)，還沒(méi)有及時(shí)納入到藥品說(shuō)明書(shū)中。

2.8 禁忌和注意事項(xiàng)內(nèi)容還有待于逐步填充

女性有特殊生理時(shí)期，應(yīng)充分考慮用藥的特殊性，處方中含有妊娠禁忌藥，如桃仁、紅花、川芎等，在禁忌項(xiàng)中應(yīng)明確指出“孕婦禁用”；還有一些輔料中含有砂糖或乳糖等糖類成分的藥品，也并沒(méi)有注明糖尿病患者“禁用”或“慎用”；含有現(xiàn)代藥理研究證明有肝、腎毒性的藥材如細(xì)辛、天仙藤、尋骨風(fēng)等，也并未明示有肝、腎損害或肝、腎功能不全者忌服；含有天花粉的制劑也未寫(xiě)明過(guò)敏體質(zhì)者慎用等。雙跨品種中OTC說(shuō)明書(shū)多數(shù)均有禁忌和注意事項(xiàng)的內(nèi)容，但處方藥均無(wú)這兩項(xiàng)內(nèi)容，比如OTC說(shuō)明書(shū)中禁忌項(xiàng)有“對(duì)本品過(guò)敏者禁用”、“忌食辛辣、生冷、油膩食物”字樣，注意事項(xiàng)有“駕駛機(jī)、車、船及從事高空作業(yè)者禁用”等，而處方藥卻無(wú)此描述，雖然醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)可能會(huì)對(duì)患者用藥作明確要求，但從確保用藥安全的角度建議處方藥說(shuō)明書(shū)在安全性內(nèi)容上按照OTC說(shuō)明書(shū)來(lái)書(shū)寫(xiě)。相反，雙跨品種中一些在處方藥說(shuō)明書(shū)中較重要的注意事項(xiàng)內(nèi)容也未出現(xiàn)在OTC說(shuō)明書(shū)中；處方藥在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中并沒(méi)有說(shuō)明患者用藥時(shí)需注意的相關(guān)內(nèi)容，但在審批時(shí)所附的說(shuō)明書(shū)中卻有相關(guān)描述；有些項(xiàng)目并未查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，也未進(jìn)行詳細(xì)研究而簡(jiǎn)單寫(xiě)成“未進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)且無(wú)可靠參考文獻(xiàn)”。

2.9 其他用藥信息不全

中藥說(shuō)明書(shū)在24號(hào)令及相關(guān)文件中沒(méi)有規(guī)定無(wú)此項(xiàng)內(nèi)容的必須標(biāo)注孕婦及哺乳期婦女用藥、兒童用藥、老年用藥、藥物相互作用、藥物過(guò)量、藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)項(xiàng)，使得藥品安全性和有效性相關(guān)信息不夠詳盡，例如，中藥理論中各藥味之間及中西藥合用也有配伍禁忌作用特點(diǎn)[6]，在藥物相互作用項(xiàng)應(yīng)明確體現(xiàn)；老年人?；加卸喾N常見(jiàn)病，多同時(shí)使用一些常用藥，藥物相互作用項(xiàng)也更應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況列出。

2.10 有效期項(xiàng)的困擾

個(gè)別品種在各種批準(zhǔn)證明文件或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中均未體現(xiàn)產(chǎn)品的有效期，使有效期項(xiàng)內(nèi)容無(wú)據(jù)可依，生產(chǎn)企業(yè)只能對(duì)自己書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容負(fù)責(zé)，有些中藥品種甚至是蜜丸，有效期達(dá)到60個(gè)月，而且對(duì)貯藏條件亦沒(méi)有特殊要求。

2.11 貯藏項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不定

該項(xiàng)在說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)指導(dǎo)原則中說(shuō)明有特殊要求的制劑應(yīng)注明相應(yīng)溫度，至于“特殊要求”并沒(méi)有予以詳細(xì)說(shuō)明，只能靠個(gè)人主觀地去判斷，因此，該項(xiàng)內(nèi)容就沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，很難做到統(tǒng)一；含易揮發(fā)液體的制劑或含有揮發(fā)性成分的制劑，也沒(méi)有注明打開(kāi)后應(yīng)在一定的期限內(nèi)用完，否則可能會(huì)造成溶劑或有效成分的揮發(fā)、變質(zhì)，影響使用[7]。

2.12 生產(chǎn)企業(yè)項(xiàng)不規(guī)范

一些生產(chǎn)企業(yè)出于某種目的，把“電話號(hào)碼”修改成“銷售電話”或“銷售熱線”，這是絕對(duì)不允許的；特殊情況如進(jìn)口分包裝品種和委托配制品種，需要參照相關(guān)文件要求，列出分包裝企業(yè)信息和受托企業(yè)信息，不能借機(jī)漏項(xiàng)。

3 政策、法規(guī)方面的缺陷

3.1 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在網(wǎng)站上公示了非處方藥說(shuō)明書(shū)范本，但沒(méi)有公示處方藥說(shuō)明書(shū)范本，藥品生產(chǎn)企業(yè)為該項(xiàng)工作的主體，應(yīng)主動(dòng)提出申請(qǐng)，和相關(guān)部門共同完成此項(xiàng)工作。

3.2 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在24號(hào)令執(zhí)行專欄解釋中說(shuō)明“與公布的非處方藥說(shuō)明書(shū)范本在名稱、劑型、處方、規(guī)格和含量上不一致的或無(wú)范本的，可參照給藥途徑相同品種的非處方藥說(shuō)明書(shū)范本進(jìn)行規(guī)范”，若一品種公示的非處方藥說(shuō)明書(shū)范本同品種無(wú)此規(guī)格，但這兩個(gè)規(guī)格又不成整數(shù)倍的關(guān)系，經(jīng)換算后體現(xiàn)在用法用量方面，患者服用的也可能不是整個(gè)制劑單位，給說(shuō)明書(shū)的書(shū)寫(xiě)和患者服用帶來(lái)一定的困難。

4 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)說(shuō)明書(shū)的管理

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局要求在處方藥說(shuō)明書(shū)上標(biāo)注“Rx only”（僅憑處方銷售）字樣；要求生產(chǎn)企業(yè)公布電話號(hào)碼用來(lái)在任何時(shí)候回答藥品的相關(guān)信息[8]，而不是銷售電話；用黑框警告以引起注意；不良反應(yīng)項(xiàng)要求不僅要列出不良反應(yīng)的內(nèi)容，還要按一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分類，如按嚴(yán)重程度或發(fā)生概率等，最后還要有一定的排列順序，按發(fā)生率遞減的順序或嚴(yán)重程度遞減的順序[9]；當(dāng)藥品出現(xiàn)非預(yù)期的嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示風(fēng)險(xiǎn)大于獲益時(shí)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局將修改說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽相關(guān)內(nèi)容或加黑框警告等以限制使用，甚至從市場(chǎng)上撤銷或召回等等。

5 建議

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局已高度重視藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)公眾健康和合理用藥的意義，及時(shí)修改是合理用藥的關(guān)鍵[10]，但是藥品說(shuō)明書(shū)的完善是一個(gè)長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要各相關(guān)部門的共同努力。

5.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)作為該項(xiàng)工作的主體，應(yīng)提高自主意識(shí)，對(duì)說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容負(fù)責(zé)，積極跟蹤藥品上市后各種情況，收集有價(jià)值的信息，并進(jìn)行藥品的后續(xù)性研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、提出修訂說(shuō)明書(shū)內(nèi)容補(bǔ)充申請(qǐng)。

5.2 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門掌握著最權(quán)威的品種信息數(shù)據(jù)，且具有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，應(yīng)有計(jì)劃、有目的地對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)不適宜的內(nèi)容作統(tǒng)一更正，需增加的內(nèi)容統(tǒng)一發(fā)布，不斷完善藥品說(shuō)明書(shū)管理的法規(guī)和指導(dǎo)原則，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)上市藥品的監(jiān)督管理，可參照美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于說(shuō)明書(shū)的管理，引導(dǎo)企業(yè)向規(guī)范化方向發(fā)展。

5.3 藥品審評(píng)中心（包括各地方審評(píng)中心）應(yīng)充分學(xué)習(xí)最新出臺(tái)的各項(xiàng)法規(guī)政策和相關(guān)專業(yè)知識(shí)，為企業(yè)提供技術(shù)咨詢，幫促企業(yè)在具體問(wèn)題方面給予及時(shí)解答并詳盡詮釋，指導(dǎo)工作。

5.4 由于新藥臨床試驗(yàn)有其局限性，尚不能完全暴露與新藥臨床應(yīng)用的所有安全性和有效性信息，必須通過(guò)藥品上市后進(jìn)行監(jiān)察，才能完成對(duì)一個(gè)藥品的全面評(píng)價(jià)。應(yīng)成立專門的科研機(jī)構(gòu)，同時(shí)加大對(duì)上市后藥品的科研力度和資金投入，使得對(duì)藥品的研究逐步全面和深入，一些被認(rèn)可的研究成果應(yīng)逐步增加到說(shuō)明書(shū)中，不斷完善藥品信息。

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