內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除23例并發(fā)癥分析

陶 靜 王小飛 (浙江麗水市人民醫(yī)院 323000)

腦垂體腺瘤系良性腺瘤，是鞍區(qū)最常見的腫瘤，患病率約1/10萬，近年來有增多趨勢，特別是育齡婦女。垂體腺瘤的手術治療大體上可分為經(jīng)額顳開顱與經(jīng)鼻蝶竇入路兩種。本文回顧性分析我院2005年7月至2010年11月在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術23例的病歷資料，對該術式手術并發(fā)癥的特點進行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男9例，女14例；年齡19～60歲；病程6個月至12年，平均2.5年。主要臨床表現(xiàn)：頭痛21例(91.3%)，閉經(jīng)泌乳10例(43.5%)，性功能下降8例(34.8%)，視力下降8例(34.8%)，視野缺損3例(13.0%)，肢端肥大5例(21.7%)。CT和MRI檢查：微腺瘤1例，小腺瘤7例，中腺瘤14例，大腺瘤1例。病理學分類：泌乳素(PRL)分泌性腺瘤8例(34.8%)，生長激素(GH)分泌性腺瘤4例(17.4%)，PRL及GH混合性腺瘤4例(17.4%)，非分泌性腺瘤7例(30.4%)。

1.2 結果 23例均予內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術，其中腫瘤全切除21例(91.3%)，次全切除1例(4.3%)，部分切除1例（4.3%），無死亡病例。發(fā)生以下并發(fā)癥：①暫時性尿崩癥2例(8.7%)，出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)口服氫氯噻嗪及糾正電解質(zhì)紊亂等措施治愈。②術中大出血1例(4.3%)，用凡士林紗條填塞術腔30分鐘，仍有活動性出血，暫停垂體腺瘤切除，于術腔內(nèi)填塞大量明膠海綿及可吸收止血紗布，其外填塞碘仿紗條等壓迫止血。術后行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈海綿竇段創(chuàng)傷性動脈瘤形成，予以介入治療，隨訪2年未再出血。③腦脊液鼻漏1例(4.3%)，術中給予修補，術后1個月左右痊愈。④視力減退1例(4.3%)，患者術前視力已下降，術后復查CT未見鞍內(nèi)血腫，去除部分填塞于鞍內(nèi)的明膠海綿，術后視力逐漸好轉(zhuǎn)。⑤垂體功能低下1例(4.3%)，為腺垂體受損所致，根據(jù)患者血中激素水平及出現(xiàn)的癥狀補充相應激素治療后痊愈。

2 討論

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術目前尚處于發(fā)展階段，時有并發(fā)癥發(fā)生。Zervas曾報道垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶竇入路手術的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～14%。本組并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%(6/23)，同其他文獻相比偏高，考慮可能與術者操作技術尚不十分熟練有關。

2.1 尿崩癥 尿崩癥是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術后最常見并發(fā)癥之一。其病因是術中垂體柄、垂體后葉、下丘腦受損或血液供應受影響，導致抗利尿激素分泌減少，引起電解質(zhì)紊亂和血容量不足，甚至危及患者生命。我們的術中處理經(jīng)驗是：①對垂體柄應做到鏡下仔細辨認，保留并保護其血供，內(nèi)鏡下切除腫瘤時動作應輕柔，不宜過分搔刮、牽拉，避免吸引器吸力過大，盡可能減少對垂體柄、垂體后葉及下丘腦的影響。②一旦發(fā)生尿崩癥，首先需控制尿量，輕型者可用非血管加壓素類藥，如氫氯噻嗪等，較重型者一般需給予垂體后葉素或血管加壓素等藥物；其次，要注意定期復查電解質(zhì)，預防電解質(zhì)紊亂，根據(jù)病情需要及時補水及相應電解質(zhì)。相應實驗研究和臨床研究均已證明，損傷部位不同可產(chǎn)生不同類型的尿崩癥，如在鞍隔以上常導致永久性尿崩癥，而在鞍隔以下則多數(shù)為暫時性尿崩[1]。因此，預防尿崩癥的發(fā)生手術技巧很重要。

2.2 術中大出血 它是該術式最危急的并發(fā)癥。由于垂體旁邊有海綿竇、頸內(nèi)動脈及海綿間竇，垂體腺瘤有可能侵入海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈，故術中很容易損傷上述部位，引發(fā)致命性大出血。另外，當存在巨大前、下海綿間竇時，如術者不清楚解剖結構，也容易導致術中出血。因此，手術操作過程中，術者是否熟悉鞍區(qū)解剖結構及掌握內(nèi)鏡使用技術，顯得尤為重要。當然，也有賴于術前影像學評估，識別是否有腫瘤包繞頸內(nèi)動脈及巨大海綿間竇存在等。張鴻祺等[2]報道，血管腔內(nèi)覆膜支架植入或球囊栓塞是治療經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術并發(fā)血管損傷較為有效的方法。避免術中大出血的發(fā)生重在預防，我們結合相關文獻及經(jīng)驗總結以下兩點：①術前最好應用CT和MRI行蝶鞍、蝶竇矢狀位和冠狀位平掃及增強，顯示腫瘤的生長情況、蝶竇的形狀和大小及其與鞍底的解剖關系，便于指導手術入路，減少術中損傷海綿竇、海綿間竇及頸內(nèi)動脈的可能。CT血管造影(CTA)可清楚顯示侵襲性垂體瘤患者腫瘤與血管、顱骨的三維關系，對術前了解腫瘤與周圍血管位置甚為重要[3]。②手術操作應輕柔，術中打開鞍底時應避免偏離中線，切除腺瘤時避免鞍隔塌陷過快[4]。當術中出現(xiàn)海綿竇、海綿間竇出血時，利用明膠海綿壓迫后電凝[5]，多能止血。

2.3 腦脊液鼻漏 常為術中鞍隔及蛛網(wǎng)膜破裂、蛛網(wǎng)膜下隙的完整性被破壞所致。鞍隔若有小裂口且少量腦脊液漏，蝶竇腔內(nèi)需用明膠海綿加生物蛋白膠予以修補；若鞍隔裂口大、腦脊液漏明顯者，可取患者大腿側(cè)的小塊脂肪填塞漏口，并用生物蛋白膠加以封閉固定，然后鞍內(nèi)再次填塞適度大小的脂肪組織或明膠海綿，再用EC膠密封以防松動，同時取骨性鼻中隔加以重建鞍底，蝶竇腔內(nèi)再填塞明膠海綿，術后去枕平臥1周，并使用小劑量甘露醇[6]。

2.4 視力減退 術后出現(xiàn)視力減退的主要原因是鞍內(nèi)填塞明膠海綿過多或鞍內(nèi)血腫形成，也有報道認為是術中直接損傷視神經(jīng)、視交叉所致。術后復查CT或MRI，如發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位較術前明顯增大，則需再次手術減少鞍內(nèi)填塞物或清除鞍內(nèi)血腫。另外，術者熟悉掌握顱骨的解剖結構，術時明確解剖標志，可避免損傷視神經(jīng)、視交叉。

2.5 其他并發(fā)癥 如垂體功能低下、外展神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)或局部感染及鼻中隔穿孔等，均較少見。其中術后垂體功能低下常由術中損傷正常垂體組織所致，多為可逆性，術中需分清正常垂體組織與腫瘤組織，對于正常垂體組織應避免過度牽拉與擠壓。手術前后常規(guī)檢查各項垂體激素，如發(fā)生垂體功能低下，需給予替代激素療法。

綜上所述，熟悉正常垂體及其周圍的解剖結構，掌握內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術的手術技巧，盡量避免術中牽拉、損傷鞍區(qū)正常組織，對術后并發(fā)癥早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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