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    髂股靜脈血栓形成后綜合征的腔內(nèi)介入治療

    2011-02-09 18:33:50趙文軍張銳利胡國華虞哲科王衛(wèi)珍邱振明
    關(guān)鍵詞:心端導(dǎo)絲下腔

    趙文軍,張銳利,王 青,胡國華,陳 光,虞哲科,王衛(wèi)珍,王 慧,邱振明

    下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床多發(fā)病,早期治療不當可使血栓殘存并機化,靜脈瓣膜功能破壞,導(dǎo)致深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS)。其表現(xiàn)有肢體腫脹、淺靜脈曲張、小腿皮膚色素沉著、慢性濕疹、郁積性皮炎、潰瘍等。我院2007年1月—2010年8月,對28例髂股靜脈PTS患者進行腔內(nèi)介入治療,效果良好。

    1 臨床資料

    本組共28例,男16例,女12例;年齡45~75歲,平均56.5歲。既往均有明確下肢腫脹病史,左下肢22例,右下肢6例。發(fā)病時間11月~30年,平均5.5年。其中19例曾住院治療,3例放置下腔靜脈永久性濾器。表現(xiàn)為單純性下肢慢性腫脹2例;下肢靜脈曲張伴腫脹及小腿皮膚色素沉著9例,其中6例伴小腿慢性潰瘍;小腿皮膚色素沉著17例,其中12例伴下肢腫脹慢性潰瘍。均行下肢深靜脈順行造影及彩超檢查,診斷為髂股靜脈陳舊性血栓,股總靜脈以下通暢。順行造影發(fā)現(xiàn)髂股靜脈閉塞、狹窄或充盈缺損,盆腔側(cè)支循環(huán)粗大開放,顯影明顯。除外髂靜脈受壓綜合征患者[1]。

    2 治療方法

    以Seldinger技術(shù)穿刺股總靜脈,造影明確髂股靜脈狹窄或閉塞及側(cè)支開放情況。用泥鰍導(dǎo)絲結(jié)合單彎導(dǎo)管通過狹窄部位,證實進入下腔靜脈,交換260cm交換導(dǎo)絲。(8~12)×(40~60)mm球囊導(dǎo)管擴張狹窄段經(jīng)皮血管成形(percutaneous angioplasty,PTA),壓力 4~8 ATM,每次 5~10 s,擴張 1~2次。擴張后造影,在明顯狹窄部位選擇性行支架植入(endovascular stent implantation,STENT),選用 Cordis Smart Control、Bard LUMINEXX 或 Optimed sinus-superf lex-visual血管支架(12~16)×(40~80)mm。再次造影,確認髂股靜脈通暢,病變段恢復(fù)正常,盆腔側(cè)支明顯減少或消失。

    本組4例行PTA前尿激酶30萬U團注溶栓,溶栓前后造影未見明顯變化。圍手術(shù)期進行抗凝、改善循環(huán)、輸液、抗感染及潰瘍創(chuàng)面處理,4例行淺靜脈手術(shù),3例行潰瘍創(chuàng)面植皮,1例于PTA、STENT后1個月二期植皮。PTA、STENT后均正規(guī)抗凝6~12個月,術(shù)后長期穿彈力襪。

    3 結(jié)果

    本組有1例左髂靜脈完全閉塞,導(dǎo)絲未能通過病變部位,術(shù)中造影劑外滲,未行PTA術(shù)。單彎導(dǎo)管原位保留,透視下觀察10min,造影劑外滲明顯減少,血凝酶2 IU靜脈注射。無腹腔內(nèi)和腹膜后大出血發(fā)生。27例行髂股靜脈病變段擴張,25例內(nèi)置支架,其中2例因病變段長,植入支架2枚。造影顯示支架內(nèi)血流通暢無狹窄,原來擴張開放的側(cè)支血管顯影延遲、明顯減少或消失。無繼發(fā)下肢腫脹及血栓形成,無大出血,無死亡病例,無肺動脈栓塞發(fā)生。

    21例獲得隨訪,隨訪時間1~38個月,平均隨訪18個月。單純性下肢慢性腫脹及色素沉著6例,癥狀較術(shù)前明顯緩解;15例慢性潰瘍患者中,1例為多發(fā)性潰瘍,淺靜脈抽剝加植皮術(shù)后延期愈合達10月;1例于PTA、STENT后1個月二期植皮存活;9例潰瘍于1個月內(nèi)愈合;3例3個月內(nèi)愈合;1例潰瘍縮小,繼發(fā)感染未愈。5例髂靜脈置入支架者術(shù)后3個月彩超復(fù)查,顯示血流通暢良好;6例術(shù)后6個月彩超復(fù)查,顯示血流通暢良好;2例術(shù)后12個月行下肢深靜脈順行造影,髂股靜脈通暢。

    4 討論

    下肢深靜脈血栓的發(fā)病率較高,可繼發(fā)于手術(shù)刺激、外傷、孕產(chǎn)、長期臥床、血液高凝狀態(tài)、腫瘤患者以及不明原因的血栓形成等。由于早期診治不佳、抗凝治療未達標以及患者依從性缺乏等原因,可導(dǎo)致很多患者血栓遷延至慢性期,甚至形成PTS。Kahn[2]綜合文獻后報道,DVT后并發(fā)PTS的發(fā)生率為25%~75%,有明顯臨床癥狀者為5%~10%。左側(cè)髂靜脈因為其特殊的解剖結(jié)構(gòu),可有髂靜脈壓迫綜合征,造成狹窄和閉塞的發(fā)生率較高。髂股靜脈血栓形成后綜合征是PTS的重要部分,自行再通率低,絕大部分病人是由于盆腔側(cè)支循環(huán)建立而代償,這種代償作用不能滿足下肢靜脈血液回流的要求,出現(xiàn)腫痛、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)不良、色素沉著,以至于形成難于治愈的小腿潰瘍,以站立及勞累時癥狀尤為明顯。

    對于PTS的診斷,除病史及臨床表現(xiàn)外,下肢深靜脈順行造影能夠全面客觀地顯示病變情況,有效判斷靜脈阻塞的位置、范圍,評估靜脈血栓閉塞的類型,對診斷PTS具有重要價值。

    如果是病變僅累及周圍深靜脈的PTS,治療以非手術(shù)療法為主,包括減少站立,抬高患肢,穿彈力襪等。對于髂股靜脈陳舊性血栓為主因的PTS,患肢有嚴重靜脈回流障礙表現(xiàn),可以行大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)或髂靜脈介入手術(shù)治療,緩解患肢遠側(cè)的靜脈高壓。腔內(nèi)介入治療即病變段行球囊擴張和支架植入,由于創(chuàng)傷小、操作簡便,較傳統(tǒng)手術(shù)方法更符合人體正常的解剖和生理,近年逐漸成為治療的主要手段[3],具有良好的應(yīng)用前景。Delis等[4]報道,在髂靜脈內(nèi)成功放入支架,能有效地改善中央型PTS的靜脈性跛行,改善靜脈血流障礙,改善患者的癥狀。

    通過本組髂股靜脈陳舊性血栓的腔內(nèi)介入治療,我們體會:(1)病史結(jié)合下肢深靜脈順行DSA是診斷髂股靜脈血栓后遺癥的關(guān)鍵方法,彩超及CT可作為輔助檢查。(2)多數(shù)病例髂股靜脈陳舊性血栓遠心端位于髂外靜脈與股總靜脈移行區(qū),造影顯示位于髖關(guān)節(jié)上方,股總靜脈以下通暢,以上靜脈主干閉塞或狹窄,盆腔大量側(cè)支建立。因此,在腹股溝區(qū)域行股靜脈穿刺較易成功,并且可保證行支架植入后流入道通暢。左側(cè)髂股靜脈閉塞的近心端多在與下腔靜脈匯合部,而右側(cè)近心端則多低于匯合部,正是因為左側(cè)髂靜脈特殊的解剖結(jié)構(gòu),可以有髂靜脈壓迫綜合征,造成血栓形成發(fā)生率較高。(3)髂股靜脈狹窄或閉塞段病變,絕大多數(shù)情況下導(dǎo)絲通過并不困難,但主干完全閉塞的病例亦可能導(dǎo)絲無法通過,強行通過可能會導(dǎo)致靜脈壁破裂出血,注意確認導(dǎo)絲沿正常解剖方向進入下腔靜脈,以免誤入側(cè)支導(dǎo)致靜脈破裂。(4)多數(shù)患者先行PTA后再行STENT治療,根據(jù)造影情況決定所用球囊及支架型號,球囊直徑大多數(shù)情況下用8~12mm,擴張時壓力4~8 ATM,每次5~10 s,擴張1~2次。因靜脈壁薄,擴張時要小心,以免造成血管破裂大出血。(5)根據(jù)造影情況,支架放置近心端進入下腔靜脈宜少,以免對對側(cè)髂靜脈回流造成影響,遠心端盡量勿跨髖關(guān)節(jié)。(6)本組病例在行PTA及STENT時未放置下腔靜脈濾器,無肺動脈栓塞發(fā)生。(7)術(shù)后服用華法林及阿司匹林治療6~12個月,局部創(chuàng)面處理,穿彈力襪。

    [1]趙文軍,王青,張銳利,等.髂靜脈受壓綜合征的腔內(nèi)介入治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(4):403.

    [2]Kahn S R.The post-thrombotic syndrome:progress and pit-falls[J].Br J Haematol,2006,134(4):357.

    [3]Lamont JP,Pearl GJ,Patetsios P,et al.Prospective evaluation of endoluminal venous stents in the treatment of the May-Thurner syndrome[J].Ann Vasc Surg,2002,16(1):61.

    [4]Delis KT,Bjarnason H,Wennberg PW,et al.Successful iliac vein and inferior vena cava stenting ameliorates venous claudica?tion and improves venous outflow,calf muscle pump function,and clinical status in post-thrombotic syndrome[J].Ann Surg,2007,245(1):130.

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