小兒肺炎支原體肺炎82例肺外表現(xiàn)分析

李慧竹 (浙江麗水市人民醫(yī)院 323000)

肺炎支原體(MP)是目前小兒肺炎最常見(jiàn)的病原體之一。筆者回顧性分析了82例有肺外表現(xiàn)的小兒肺炎支原體肺炎的病例資料，以期發(fā)現(xiàn)其特征。這些患兒均系2009年1月至2010年7月本院兒科收治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 82例中男43例，女39例；年齡3個(gè)月至11歲，平均6歲。就診時(shí)間：1d內(nèi)12例(14.6%)，1～3d 46例(56.1%)，＞3d 24例(29.3%)，最長(zhǎng)5d。

1.2 肺外表現(xiàn)

1.2.1 心血管系統(tǒng)損害 25例，占30.5%。表現(xiàn)為哭吵不安、嘔吐、心悸、胸悶不適、心音低鈍、心律不齊等。心電圖表現(xiàn)：ST-T改變、完全性房室分離、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、加速伴交界性逸搏心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心肌酶增高，心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTn-Ⅰ)升高。1例重癥心肌炎表現(xiàn)為重度心律失常合并心包積液、肝損害。

1.2.2 消化系統(tǒng)損害 36例，占43.9%。有28例(77.8%，28/36)出現(xiàn)肝損害，主要為血清轉(zhuǎn)氨酶升高，部分伴有不同程度的肝大。23例(63.9%)伴有胃腸道癥狀，大多為非特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，常發(fā)生于疾病早期。

1.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)損害 12例，占14.6%。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥、精神萎靡。診斷為肺炎支原體腦炎、腦膜腦炎9例；表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱，診為頸C5～7、T1脊髓神經(jīng)炎1例；小魚際滑膜炎1例；指趾發(fā)作性劇痛1例。巴氏征和腦膜刺激征陽(yáng)性各2例。腦脊液檢查9例，壓力增高3例，細(xì)胞數(shù)(18～64)×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主；生化檢查蛋白稍升高，糖、氯化物均正常。腦電圖均有不同程度異常改變。血清MP-IgM均陽(yáng)性，腦脊液中MP-IgM陽(yáng)性8例。

1.2.4 泌尿系統(tǒng)損害 51例，占62.2%。以腎小管損傷為主，表現(xiàn)為尿液腎功能改變。尿液腎功能改變會(huì)發(fā)生在病程的第1～2周，其中尿轉(zhuǎn)鐵蛋白增高48例(94.1%，48/51)，尿酰胺葡萄糖苷酶增高36例(70.6%，36/51)，尿視黃醇結(jié)合蛋白增高16例(31.4%，16/51)，尿β2微球蛋白增高8例(15.7%，8/51)。

1.2.5 其他系統(tǒng)損傷 白細(xì)胞、粒細(xì)胞不同程度下降6例(7.3%)，經(jīng)治療后，均在1～2周內(nèi)恢復(fù)。胸腔積液3例；傳染性單核細(xì)胞增多癥1例，同時(shí)合并有肝損害、脾臟增大；結(jié)膜炎、中耳炎各1例。皮膚受累9例，如皮疹或過(guò)敏性紫癜。

2 討論

肺炎支原體肺炎大部分起病緩慢，病理改變主要為間質(zhì)性肺炎和急性毛細(xì)支氣管炎。以痙攣性咳嗽為主要表現(xiàn)，肺部體征少，感染中毒癥狀輕，缺氧和呼吸困難不明顯。但近年來(lái)越來(lái)越多的肺炎支原體肺炎呈重癥經(jīng)過(guò)，且臨床表現(xiàn)多種多樣，常以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。本組資料所顯示的多器官系統(tǒng)損害發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道，可能與本組重癥MP感染者較多有關(guān)。

MP感染導(dǎo)致多器官系統(tǒng)損害，其發(fā)生機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為，與MP直接侵入、免疫介導(dǎo)和產(chǎn)生毒素有關(guān)。由于MP抗原與人體心、肺、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原，當(dāng)MP感染機(jī)體后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物，引起肺外其他靶器官病變，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。本組MP感染多器官系統(tǒng)損傷，包括心血管、神經(jīng)、消化、泌尿、平滑肌等。MP感染心血管系統(tǒng)損害過(guò)去少有報(bào)道，尤其是重癥的以心血管系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的病例。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深入，心血管系統(tǒng)損害的報(bào)道也逐漸增多。國(guó)內(nèi)報(bào)道MP感染心肌損害表現(xiàn)高達(dá)17.8%[2]。

本組有1例女性患兒，以發(fā)熱、嘔吐3天，突發(fā)面色蒼白、胸悶不適半小時(shí)入院。入院前查谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTn-I、肌紅蛋白均增高。入院后急診查心電圖示完全性房室分離、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、加速伴交界性逸搏心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟B超發(fā)現(xiàn)有少量心包積液，B超示肝大，膽囊壁增厚；床邊胸片示右肺大片滲出性病變。診斷為重癥肺炎、急性重癥心肌炎、肝損害。病原學(xué)考慮為肺炎支原體感染。當(dāng)日查咽拭子MP-DNA，結(jié)果陽(yáng)性。從本病例可以看出，臨床癥狀不能以細(xì)菌或病毒感染解釋者，尤其是合并有肝損害時(shí)，即使沒(méi)有咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀時(shí)，亦應(yīng)想到MP感染的可能。拍胸部X線片，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)感染灶，同時(shí)做病原學(xué)相關(guān)檢查及血清冷凝集反應(yīng)，以便明確診斷。

結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為，當(dāng)以肺外表現(xiàn)、多臟器損傷表現(xiàn)入院的患兒，臨床癥狀不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)查咽拭子MP-DNA、血清MP-IgM。血清MP-IgM需要重復(fù)檢查，因MP-IgM是MP感染的特異性抗體，一般在感染后1周左右開(kāi)始出現(xiàn)，3～4周達(dá)高峰；而以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的病人，大多會(huì)在早期出現(xiàn)，此時(shí)血清MP-IgM可能還會(huì)是陰性，病程第1～2周時(shí)查血清MP-IgM可提高陽(yáng)性率。本組重癥心肌炎表現(xiàn)為重度心律失常合并心包積液、肝損害的患兒，入院當(dāng)時(shí)咽拭子查MP-DNA陽(yáng)性，但查血清MP-IgM陰性，入院第6天復(fù)查血清MP-IgM時(shí)才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，故早期咽拭子MP-DNA檢查可以減少M(fèi)P感染的漏診率。

由于MP感染可致多臟器損傷，使病情復(fù)雜化，故醫(yī)生在臨床工作中，對(duì)不典型病例，尤其是呼吸道癥狀輕微，或者多器官受損，或者以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)，以細(xì)菌或病毒感染不能解釋，應(yīng)及時(shí)想到MP感染的可能，及時(shí)做好MP相關(guān)項(xiàng)目的檢查，以便及早診斷，及時(shí)治療。

[1]史瑞明，雷春蓮.支原體感染免疫研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦幼保健分冊(cè)，2002，13(2):94-96.

[2]孫麗麗.肺炎支原體肺炎合并心肌損害78例分析[J].臨床兒科雜志，2003，21(11):712.