慢性腎炎合并腎功能不全的臨床研究

于又羲,趙紅光,齊宏彬,楊立明,馬 寧

（1.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院,吉林 長春 130021;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林 長春 130021;3.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院,吉林 長春 130021）

在日常臨床工作中,慢性腎炎越來越常見。慢性腎炎是由多種病因、多種病理類型組成,病情遷延,愈后較差的一組腎小球疾病。需要除外風(fēng)濕性疾病的腎臟損害[1],痛風(fēng)性腎病[2],因此,應(yīng)重視這類疾病的早期診斷與治療,本文結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)這方面的診斷和綜合治療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

本組患者共51例,男35例,女 16例,根據(jù)患者的病史、體征,需輔助檢查,血 RBC 、Hb、HCt,尿常規(guī)（24小時尿蛋白定量1.0g以上或/和腎小球性血尿,異形紅細(xì)胞＞70%,排出率＞4000,全程血尿）、血液生化檢查、BUN、血肌酐、血脂、血 K、血 P、血 Ca、C2CP、腹部超聲,腎圖（以放射性核素強(qiáng)度-時間變化曲線的峰值,通過腎實(shí)質(zhì)的時間和半排泄時間等參數(shù)表示[3]）等檢查,病程,對治療的反應(yīng)等,均符合臨床診斷,慢性腎炎合并慢性腎功能不全,（其中合并口腔疾病牙周炎8例,血管鈣化3例）,除外孤立腎損傷[4]。對血糖高的病人需除外糖尿病腎病[5]。

對于慢性腎炎的患者應(yīng)用的復(fù)方腎炎片一天3次,每次3片口服。對于慢性腎功能不全合并尿路感染的患者在門診用銀花泌炎靈片一天4次,每次4片口服。住院重癥患者嘔吐用頭孢類西藥哌拉西林舒巴坦治療。應(yīng)用腎衰寧片（含大黃等）4-6片,一天三次-四次口服,促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排除,其中達(dá)到需要透析的標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用股靜脈插管血液透析或應(yīng)用腹膜透析液和腹膜透析管進(jìn)行腹膜透析治療。

經(jīng)過治療后,患者臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn),病狀明顯改善,水腫消退,心衰糾正,食欲增進(jìn),體力增強(qiáng),電解質(zhì)在正常范圍內(nèi),尿常規(guī)24小時尿蛋白定量由3.86±0.52 g/L降至1.13±0.31 g/L,尿中 RBC顯著減少,BUN由51±19.7降至13.1±6.8,血肌酐由1275.8±279.3降至204.5±71.9。血K、血P下降,血鈣、IgG、C2CP上升,統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗(yàn)。

本組危重患者病人經(jīng)血液透析后,高血容量心力衰竭、代謝性酸中毒、高血鉀、嚴(yán)重水腫得到糾正,治療后好轉(zhuǎn),牙周炎治愈。

2 討論

在平時醫(yī)療工作中,遇到惡心嘔吐的患者首先有時需用達(dá)肝素鈉,達(dá)肝素鈉對血小板功能的影響小[6],就必須除外一些相關(guān)疾病。在診斷慢性腎炎及并發(fā)癥時,必須進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷,分析患者病情如下:該患者病史長,有貧血,腎功能示血肌酐明顯升高,入院后急檢生化示:尿素氮35.87mmol/L,肌酐1121.00μmol/L,有貧血,血鈉及二氧化碳結(jié)合力低,有惡心、嘔吐等消化道癥狀,考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期）的診斷明確。

該患者病史長,有貧血,有惡心、嘔吐等消化道癥狀,腎功能示血肌酐明顯升高,雙腎縮小,支持慢性腎衰竭（尿毒癥期）的診,分析原發(fā)病如下:（1）慢性腎小球腎炎:該病為我國導(dǎo)致慢性腎衰竭的最常見病因,多起病隱匿,病情遷延,以血尿、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)。該患者病程中有高血壓、水腫表現(xiàn),故考慮原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的可能性大;（2）高血壓腎病:長期高血壓可導(dǎo)致腎功能的改變,多首先出現(xiàn)腎小管濃縮功能障礙損害的表現(xiàn),表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿。該患者發(fā)現(xiàn)高血壓1年,最高達(dá)190/110mmHg,病程中有夜尿增多等腎小管濃縮功能障礙損害的表現(xiàn),但高血壓病史短,尿蛋白較多不符合該病的診斷,考慮高血壓為腎性高血壓,患者現(xiàn)有高血壓心臟及眼底的改變,考慮腎性高血壓所致;無論腎性高血壓還是高血壓腎病,易合并血管鈣化,血管鈣化在終末期腎病患者中發(fā)病率高,發(fā)病年齡提前,進(jìn)展較快[7]。（3）其他繼發(fā)性腎病:該患者否認(rèn)肝炎、糖尿病史,無多飲、多食、多尿,無皮膚紫癜,無光過敏、脫發(fā)及反復(fù)口腔潰瘍,無雷諾現(xiàn)象,無周身骨痛,考慮肝炎相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜、結(jié)締組織病及多發(fā)性骨髓瘤所致的繼發(fā)性腎損害可能性不大,血漿蛋白電泳結(jié)果提示γ球蛋白略高,無意義,暫不支持繼發(fā)性腎病的診斷。

慢性腎功能不全可合并心功能不全,Nayak等已證實(shí)尿毒癥毒素對心臟的毒性[8]維持性血液透析（MHD）患者心血管疾?。–VD）發(fā)生率較普通人群高20-30倍,是導(dǎo)致死亡的首位原因[9],占總死亡的50%。治療方案需個體化,股靜脈插管及時建立血液透析通路十分必要。心電監(jiān)護(hù)、預(yù)充、放血速度減慢等,血透對小分子物質(zhì)清除良好?？梢酝ㄟ^脫水、迅速排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、升高的鉀離子等作用,在慢性腎衰竭尿毒癥合并心力衰竭治療中發(fā)揮重要作用。

Christopher等觀察到血透易致亞臨床心肌缺血,與超濾和心肌動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)[10]。血液透析能發(fā)揮部分替代腎臟的排瀉功能。腹透設(shè)備簡單,方法易行,可在基層單位廣泛開展,由于不需要抗凝,不會引起出血,尤其是對于尿毒癥合并獲得性凝血因子缺乏癥的患者不涉及血液分流,對心血管方面腹透影響極小,同時補(bǔ)充能量,脫水,排除代謝產(chǎn)物,糾正代謝紊亂。有條件考慮可應(yīng)用自動化腹膜透析（APD）,美國的APD占腹透患者的60%,歐洲各國的APD占30%-60%[11]?？傊?本組資料表明復(fù)方腎炎片治療慢性腎炎的蛋白尿和腎小球原性血尿,銀花泌炎靈治療尿路感染,腎衰寧片降血肌酐、BUN,血透或腹透治療尿毒癥合并心力衰竭、高血鉀、代謝性酸中毒也能收到較好效果。

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