自發(fā)性食管破裂的診斷與外科治療

張廣健，高蕊，付軍科，金鑫

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.胸外科，2.核醫(yī)學(xué)科，西安 710061）

自發(fā)性食管破裂的診斷與外科治療

Diagnosis and Surgical Management of Spontaneous Esophageal Rupture

張廣健1，高蕊2，付軍科1，金鑫1

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.胸外科，2.核醫(yī)學(xué)科，西安 710061）

回顧性分析13例自發(fā)性食管破裂患者的病例資料，總結(jié)外科診斷與治療自發(fā)性食管破裂的經(jīng)驗(yàn)。

食管破裂；外科手術(shù)

自發(fā)性食管破裂是指非外傷性的食管透壁破裂，是發(fā)病突然的急癥，病情發(fā)展變化快，如果治療不當(dāng)，則死亡率很高，達(dá)20%～40%［1］。近年來(lái)，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，通過(guò)盡快正確診斷和及時(shí)治療，死亡率明顯降低?，F(xiàn)對(duì)我科2008年1月至2010年1月收治的13例自發(fā)性食管破裂進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其診斷和治療進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

我科2008至2010年收治共13例食管破裂患者，其中男11例，女2例，年齡35～68歲［平均（47.83±3.64）歲］。發(fā)病誘因多為劇烈嘔吐（11例，84.61%），其中飲酒后嘔吐4例，暴飲暴食嘔吐7例。臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難（11例，84.61%），上腹痛（4例，30.77%），頸根部皮下氣腫（3例，23.08%），休克（1例，7.69%），不同程度發(fā)熱（13例，100%）。發(fā)病至入院時(shí)間最短5h，最長(zhǎng)13d，平均（4.42±0.77）d。病程12h內(nèi)2例，12～24h內(nèi)2例，24～48h內(nèi)2例，48h以上7例。胸部CT檢查：8例左側(cè)液氣胸，4例右側(cè)液氣胸，1例雙側(cè)液氣胸。診斷性穿刺抽出咖啡色胃內(nèi)容物或行胸腔閉式引流術(shù)，口服亞甲藍(lán)后見(jiàn)有藍(lán)色液體自胸管排出確診。3例示縱隔影增寬縱隔積氣，食管泛影葡胺或或歐乃派克造影，均有造影劑外溢。破裂部位：食管中段4例，下段9例。裂面長(zhǎng)度 1.60～10.40cm，平均為（4.53±1.29）cm。

1.2 手術(shù)方法

確診后13例患者均行持續(xù)胃腸減壓及胸腔閉式引流。（1）48h內(nèi)入院的6例均行手術(shù)治療。其中3例接受食管修補(bǔ)+胸膜瓣包埋術(shù)，方法：患側(cè)后外側(cè)進(jìn)胸后吸凈胸內(nèi)污染物，在食管上找到瘺口并切開(kāi)瘺口上下的縱隔胸膜，逐步顯露破裂的食管黏膜，采用食管分層縫合法，選用毗鄰的胸膜瓣包埋。另外3例中，2例系巨大食管憩室破裂入右側(cè)胸腔，1例系巨大食管潰瘍破裂入右側(cè)胸腔，食管破口嚴(yán)重，不能縫合修補(bǔ)，均采用胸段食管切除+頸部食管胃吻合術(shù)。術(shù)中使用抗生素及生理鹽水徹底沖洗胸腔，使縱隔開(kāi)放，并行有效的胸腔置管引流。（2）48h后入院的7例中，5例采用胃鏡下十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入，1例行空腸造瘺，均采用胸腔閉式引流沖洗，其中有3例接受二期胸膜纖維板剝脫術(shù)。另有1例行帶膜食管支架置入術(shù)。

2 結(jié)果

6例手術(shù)患者中4例痊愈，2例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。6例胸腔閉式引流加空腸造瘺或十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入患者中因重度感染性營(yíng)養(yǎng)不良在住院期間死亡1例，其余5例痊愈。食管支架置入患者死于后期食管氣管瘺。本組共13例食管破裂患者，死亡率為15.38%。

3 討論

食管自發(fā)性破裂是胸外科一種嚴(yán)重急癥，早期診斷是降低本病死亡率的關(guān)鍵。臨床40%的患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為非典型癥狀，導(dǎo)致早期誤診率高，本組中即有30.77%的患者入院主要表現(xiàn)為上腹痛。本組中沒(méi)有出現(xiàn)因誤診而延誤治療的病例，我們總結(jié)常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查是提高早期診斷率的有效方法。配合胸腔穿刺、吞咽美藍(lán)、食管造影這些簡(jiǎn)便而可靠的手段，就可以使絕大多數(shù)患者及時(shí)獲得準(zhǔn)確診斷。

自發(fā)性食管破裂時(shí)，食管內(nèi)壓力持續(xù)上升，致使薄弱處發(fā)生破裂，破裂多呈縱行裂口，文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)度多在4～7cm，本組食管破裂患者裂面長(zhǎng)度平均為（4.53±1.29）cm。原則上自發(fā)性食管破裂應(yīng)力爭(zhēng)在發(fā)病后12～24h內(nèi)確診，行裂口修補(bǔ)術(shù)［2］。本組患者行修補(bǔ)手術(shù)者3例，發(fā)病時(shí)間均在24h內(nèi)，術(shù)后全部治愈。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為：（1）術(shù)中避免胸內(nèi)殘存死腔、建立充分有效引流是修補(bǔ)手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例均于術(shù)中徹底清除壞死組織及膿液，用3%雙氧水、含甲硝唑生理鹽水反復(fù)沖洗。（2）I期修補(bǔ)術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)起著決定性作用。

對(duì)于24h后的患者的處理，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為時(shí)間并非手術(shù)禁忌。只要患者身體狀況允許，仍應(yīng)盡早手術(shù)治療。本組3例行食管部分切除、食管胃頸部吻合術(shù)患者，術(shù)后一期愈合2例，發(fā)生吻合口瘺、經(jīng)對(duì)癥治療痊愈1例，獲得滿(mǎn)意的治療效果。選擇手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)為：（1）切除作為污染源的破裂食管，縱隔、胸腔感染可得到充分引流；（2）頸部吻合使吻合口遠(yuǎn)離感染的胸，不易發(fā)生感染和瘺；（3）建立了完整的消化道，有助于患者后期恢復(fù)。但也存在缺點(diǎn)：術(shù)后胃食管反流、胃腸動(dòng)力障礙發(fā)生率高，影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本組中有2例系巨大食管憩室、1例系巨大食管潰瘍破裂入右側(cè)胸腔。需要注意的是，食管憩室或巨大潰瘍破裂較為少見(jiàn)，對(duì)于食管破裂潰入右側(cè)胸腔的患者應(yīng)加以重視，行胃鏡檢查可以輔助診斷。

對(duì)于病史長(zhǎng)、胸內(nèi)感染嚴(yán)重和誤診延誤治療的患者，首選保守治療。包括禁食、胃腸減壓、通暢的胸腔引流和營(yíng)養(yǎng)支持（空腸造瘺或十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入）［3］。本組6例保守治療的患者中5例治愈，1例死亡。食管破裂后縱隔及胸膜腔炎癥難以控制，嚴(yán)重感染中毒是導(dǎo)致該患者死亡的原因。我們觀察到，接受早期空腸造瘺的患者恢復(fù)相對(duì)較快，花費(fèi)較少。究其原因，可能是因?yàn)槲哥R下十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入易因患者咽部不適、賁門(mén)失控、進(jìn)食反流而導(dǎo)致恢復(fù)延遲。但由于本組觀察病例數(shù)有限，治療的結(jié)果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道采用帶膜金屬支封堵食管破裂口成功的報(bào)道［4］，然而本組1例采用食管支架介入治療的患者后期死于食管氣管瘺。分析原因：（1）與該患者一般狀況差有關(guān)；（2）帶膜金屬支架放置于氣管分叉部位，易引起氣管食管瘺。我們的經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)用帶膜金屬支封堵食管破裂口治療自發(fā)性食管破裂還有待進(jìn)一步臨床觀察與改進(jìn)。

［1］李文獻(xiàn)，王立義，趙天增.自發(fā)性食管破裂32例［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（11）：1049.

［2］Elain T，Jonh E，John D，et al.Boerhaave’s syndrome：a review of management and outcome ［J］.Interact CardioVasc Thorac Surg，2007，6（5）：640-643.

［3］ Omar AK，Clifford WB，David FW，et al.Re current spontaneous esophageal rupture［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（1）：178-179.

［4］于學(xué)林，崔進(jìn)國(guó)，孫興旺，等.可回收覆膜金屬支架在自發(fā)性食管破裂中的應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（1）：73-76.

（編輯孫憲民，英文編輯王又冬）

R655.4

A

0258-4646（2011）02-0181-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.023

張廣?。?979-），男，主治醫(yī)師，博士研究生.E-mail：j a c k y_m g@163.c o m

2010-10-11