低溫等離子刀在聲門型喉癌手術中的應用

毛承剛 萬俐佳 周小淳 熊欣 佘臘枝

由于低溫等離子刀手術目前已證實是治療多種喉部良惡性疾病的理想手段之一。本文分析了近幾年應用低溫等離子刀治療的56例聲門型喉癌的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年5月～2007年8月我科應用低溫等離子刀治療的聲門型喉癌患者56例，均為首診的確診病例，均為男性;年齡53～79歲，中位年齡63.0歲;左側28例、右側26例、雙側2例。臨床表現(xiàn)為聲嘶50例，咽部不適、咽部異物感3例，間斷性呼吸困難2例，體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)1例。根據(jù)2002年UICC的 TNM分期標準:T1aN0M0 52例、T1bN0M0 3例、T2N0M0 1例。術前均經(jīng)電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉部新生物，并經(jīng)病理活組織檢查證實為鱗狀細胞癌。術前常規(guī)行喉部CT掃描和頸部彩超，了解病變范圍及頸部淋巴結轉(zhuǎn)移情況。

1.2 方法 采用低溫等離子手術系統(tǒng)(Arthrocare公司，美國)及配套的Olympus多功能手術顯微鏡，Stroze系列支撐喉鏡和喉顯微外科器械。

手術采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，麻醉插管內(nèi)徑5.0～6.5 mm。插入支撐喉鏡暴露聲門，在手術顯微鏡下看清病灶范圍。用低溫等離子刀在距腫瘤外側2.0～3.0 mm處切除腫瘤。通過冷凍檢查外切緣組織證實結果陰性者結束手術;結果陽性者繼續(xù)擴大切除至切緣陰性。支撐喉鏡下低溫等離子刀不能完成切除或切除不滿意者可改行喉部分切除術。本組患者均在支撐喉鏡下切除，無一例改為開放手術。所有病例均通過門診復查，信訪或電話隨訪。術后6個月內(nèi)，每月復查1次;7～12個月內(nèi)，每2個月復查1次;13～18個月內(nèi)，每3個月復查1次;19～36個月內(nèi)，每半年復查1次;以后每年復查1次。對未能按要求復查的病例，通過信訪或電話隨訪。所有患者隨訪時間2年以上，其中隨訪3年以上45例、5年以上10例。

1.3 統(tǒng)計學處理 生存率統(tǒng)計采用Kaplan-Maier法統(tǒng)計。

2 結果

術后出現(xiàn)喉粘連 2例(1例為 T1aNONO，1例為T1bNONO)，表現(xiàn)為明顯聲音嘶啞，無呼吸困難。均在支撐喉鏡下行聲帶粘連松解術，術后聲嘶得到改善。其中1例在退出支撐喉鏡時，發(fā)現(xiàn)左側咽弓黏膜撕裂傷，局部縫合后愈合;1例患者1顆松動的牙齒脫落。其他病例術后聲嘶都比較明顯，但隨著患側聲帶的逐漸修復，發(fā)音逐漸得以修復，1年左右接近正?；蜉p度嘶啞。無一例出現(xiàn)呼吸困難，均不需做氣管切開。無一例發(fā)生誤吸。1例術后發(fā)生進食時輕度嗆咳，未行特殊處理，自行代償恢復。

術后1個月，50例聲帶腫瘤切除處傷口愈合，表面光滑;6例聲帶切除處有肉芽樣組織生長。其中2例肉芽樣組織粗糙，懷疑腫瘤復發(fā)，活組織檢查證實1例為鱗狀細胞癌，術前分期為T2，再次行垂直喉部分切除術，隨訪2年無瘤發(fā)生;另5例術后5～6個月，見肉芽逐漸縮小，最后消失。術后8個月，1例T1b期者復發(fā)，行喉全切除術，再次復發(fā)、死亡。術后13個月，1例T1a者復發(fā)，行支撐喉鏡下低溫等離子刀切除術，隨訪3年未見復發(fā)。3年和5年生存率分別為100.0%和95.5%。

3 討論

等離子體手術系統(tǒng)相對于電外科器械或基于熱切割的激光而言，能在較低的溫度下(40～70℃)實現(xiàn)對軟組織的切割、消融與止血［1］。另外，還具備如下特點:①等離子刀對于消融區(qū)附近的小血管予凝固和止血;②低溫消除切割組織的精確度可達100 μm。等離子射頻治療技術是近幾年國際上開展的新技術［2］。

本組資料顯示，等離子射頻消融手術中，出血量不多，視野清晰、無碳化;術后恢復快，無一例出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。等離子射頻刀的前端可在較大范圍內(nèi)進行彎曲，變換角度切割前聯(lián)合等部位的病變，未引起氧氣燃燒及灼傷危險，可在高頻正壓通氣下或經(jīng)口插管靜脈復合麻醉下完成手術［3］。但由于其刀頭較大，直徑約5.0 mm，在喉腔內(nèi)操作不太方便，對安全界的確認比較困難，對操作技術的熟練程度要求較高。但是相比喉鏡，操作空間還是比較寬敞的，相對聲門操作空間也較大，一般不會遮擋術野。等離子射頻的優(yōu)點是設備價格較為便宜，便于推廣。

根據(jù)我們的經(jīng)驗，支撐喉鏡下等離子刀適合于Tis、T1a、部分T1b和部分T2聲門型喉癌的切除。本組病例的治療效果也提示，支撐喉鏡下等離子刀切除T1、部分T2期聲門型喉癌的效果是滿意的。支撐喉鏡下等離子刀喉癌切除術有以下幾點較為重要:①術腔暴露要徹底。選用合適的支撐喉鏡，盡可能暴露聲帶的腫瘤部位。插入支撐喉鏡后，如果腫瘤外側被室?guī)Щ蚪M織遮擋，可用手術顯微鉗將室?guī)Щ蚪M織向外側牽拉，使腫瘤及周圍組織得以清楚地暴露出來，這樣可在明視下根據(jù)腫瘤切緣的要求切除腫瘤［4］。②手術切緣要及時送病理檢查。腫瘤切除后，常規(guī)在第一切緣的外側再切除1條黏膜和黏膜下組織，做切緣冷凍切片檢查。如切片報告切緣為正常組織，提示腫瘤的切除范圍已足夠。相反，如冷凍切片報告切緣有腫瘤細胞或重度不典型增生，則應擴大切除范圍，甚至改為開放手術［5］。③等離子刀切除喉癌由于工作溫度低，切割深度可以精確控制，所以手術過程中對鄰近正常組織的熱損傷降低到最低程度。支撐喉鏡下等離子刀喉癌切除術后的定期隨訪非常重要。通過電子喉鏡和影像學檢查能觀察喉部的恢復情況。我們觀察到，部分患者術后術腔有肉芽生長，需鑒別增生的組織是修復過程中的肉芽還是腫瘤復發(fā)。如檢查發(fā)現(xiàn)喉部的增生組織粗糙，需及時取活組織檢查，排除腫瘤復發(fā)。

低溫等離子刀在50℃左右即可形成高效而精確的切割效果，遠遠低于傳統(tǒng)電刀及激光刀的工作溫度［6］。同時具有吸引和止血功能，在術中使用可以始終保持術野清晰、解剖層次分明、無炭化、無煙霧、無深部組織熱損傷，愈合恢復快，不易發(fā)生感染、咽瘺等并發(fā)癥，有其獨特優(yōu)點。本組有3例術后復發(fā)，1例是T2病例，腫瘤侵犯聲門下區(qū)，手術中切除聲門下不夠和腫瘤周圍的微小病灶轉(zhuǎn)移可能是術后復發(fā)的原因。另外1例為T1b和1例T1a患者，可能與醫(yī)師手術經(jīng)驗不足有關。CO2激光是目前臨床上廣泛接受并推廣的手術方式，但是我們認為，支撐喉鏡下等離子刀喉癌切除術因其獨特的優(yōu)點，可作為條件不甚具備的基層醫(yī)院可選的一種治療方法。

［1］Sinha UK，Gallagher LA.Effects of steel scalpel，ultrasonic scalpel，CO2laser，and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa［J］.Laryngoscope，2003，113(2):228-236.

［2］Timms MS，Bruce IA，Patel NK.Radiofrequency ablation(coblation):a promising new technique for laryngeal papillomata［J］.J Laryngol Otol，2007，121(1):28-30.

［3］Pradhan SA，Pai PS，Neeli SI，et a1.Transoral laser surgery for early glottic cancers［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129(6):623-625.

［4］楊懷安，馬亮，郭星，等.支撐喉鏡下激光聲帶切除術治療早期聲門型喉癌的遠期療效［J］.中國激光醫(yī)學雜志，2007，16(1):50-53.

［5］周梁，吳海濤，黃維庭，等.CO2激光在聲門型喉癌外科治療中的應用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(10):742-745.

［6］Smith TL，Smith JM.Electrosurgery in otolaryngology-head and neck surgery:principles，advances，and complications［J］.Laryngoscope，2001，111(5):769-780.