內鏡下經鼻行淚囊鼻腔吻合術治療急性淚囊炎18例

曾憲利 孫偉 李偉力 孫朝暉

我科收治18例急性淚囊炎患者，均在內鏡下經鼻行淚囊鼻腔吻合術，術后面部無瘢痕，炎癥無擴散，無溢淚、溢膿，吻合口開放良好，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年3月～2010年10月，我科收治18例急性淚囊炎患者，其中男性3例、女性15例；年齡25～73歲，平均48歲。入院時患者淚囊區(qū)均有紅腫疼痛，4例體溫升高，2例形成淚囊瘺，18例患者白細胞均高于10.0×109。所有患者入院后均按治療計劃使用抗生素、激素3～5 d，16例全身癥狀控制，局部炎癥得到緩解；2例治療5 d，局部炎癥未能控制。18例患者均在內鏡下經鼻行淚囊鼻腔吻合術。

1.2 方法 術前不沖洗淚道，手術在全身麻醉下進行。術中采用德國STORS公司生產的0°或30°視角冷光源硬性鼻內鏡。仰臥位，面部向右側偏斜15°，用0.1%腎上腺素注射液2 mL+2%利多卡因注射液20 mL，浸濕棉片作鼻黏膜收縮，用加腎上腺素的生理鹽水作鼻丘黏膜下注射，以減少術中出血；在中鼻甲前下方作弧形或半圓形黏膜瓣，將帶骨膜的黏膜瓣推至中鼻道，清晰辨認淚頜縫；用磨頭或咬骨鉗開骨窗0.8 cm×1.0 cm，確認淚囊內側壁并在靠近鼻骨側的淚囊處縱行切開淚囊，見膿液溢出后，吸引器吸凈膿液。充分切開淚囊，切口上起內眥韌帶水平，下至鼻淚管，在淚囊內側壁切口上、下方顳側做橫行切口，使淚囊瓣足夠大，將該瓣向顳側鋪開。將原放于中鼻道的鼻黏膜瓣復位，在中1/2橫行剪開，形成上下兩瓣。鼻黏膜上瓣與原鼻黏膜切口復位，下瓣遠蒂端盡量往下壓，使淚囊瓣吻接鼻黏膜瓣，形成一個三角形的淚囊內側壁吻合口；用淚道引流管支撐淚道，經吻合口固定于同側鼻翼。用凡士林紗條或止血可吸收凝膠輕壓吻合口處，手術完成。2例淚囊瘺者，先切除淚囊瘺后內鏡下經鼻行淚囊鼻腔吻合術。術后續(xù)用抗生素、激素5～7 d，術后48 h拆除凡士林紗條。如為止血可吸收凝膠，無需取出。術后2周行鼻腔清理，以后每周淚道沖洗1次，堅持1個月；再以后每個月沖洗1次，隨訪6個月。

1.3 療效評定標準[1]治愈：溢淚和分泌物消失，淚道沖洗全部入咽，鼻內鏡下見鼻腔造口光滑；好轉：稍溢淚，分泌物消失，淚道沖洗部分入咽，鼻內鏡下見鼻腔造口欠光滑；無效：溢淚或溢淚伴分泌物仍存在，淚道沖洗無入咽，鼻內鏡下見鼻腔造口閉鎖。

2 結果

所有患者術后面部無瘢痕，炎癥無擴散，無溢淚、溢膿，淚道沖洗全部入咽，鼻內鏡下見鼻腔造口光滑、開放，療效滿意。

3 討論

急性淚囊炎是由于毒力強的細菌，如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致，多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，是眼科淚道疾病中的急癥[2]。傳統(tǒng)的治療方案是抗炎、面部切開排膿、炎癥控制后行傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合或淚囊摘除，但術后由于組織創(chuàng)傷收縮粘連以及醫(yī)師不借助內鏡則無法清理鼻腔內的吻合口，如吻合口肉芽增生或瘢痕形成，造成吻合口閉合，導致手術失敗[3-4]。另外，傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術出血多，術野不清，加之該處靜脈進入海綿竇，靜脈又無瓣膜，極易造成急性海綿竇血栓性靜脈炎甚至顱內感染。故急性淚囊炎急性期禁忌傳統(tǒng)的鼻外進路淚囊鼻腔吻合術，而多采用2～4周的消炎治療，炎癥控制后擇期行傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術。然而，藥物治療期間炎癥易反復急性發(fā)作或不能有效控制，導致淚囊瘺形成，醫(yī)師被迫經皮膚切開淚囊引流，以減少痛苦，縮短治療療程。但經皮淚囊切開引流途經紅腫的皮膚、肌肉、淚囊壁，切口愈合差，瘢痕明顯。而鼻內鏡下所有患者術后可對吻合口進行清理，如出現(xiàn)肉芽組織，隨時進行清除，減少吻合口瘢痕和粘連形成；同時面部無瘢痕，炎癥無擴散，無溢淚、溢膿，淚道沖洗全部入咽，與Morgan等[4]的研究結果相似。Morgan雖然討論了急性淚囊炎控制后、淚囊炎淚囊瘺形成后、淚囊囊腫等可以借助內鏡行淚囊鼻腔吻合術，但沒有提及炎癥未能控制的急性淚囊炎也能借助內鏡行淚囊鼻腔吻合術。

本組病例經3～5 d抗感染治療，再在內鏡下經鼻行淚囊鼻腔吻合術。此時我們發(fā)現(xiàn)：切開淚囊前，探針經淚小管進入淚總管時能感覺到淚總管是阻塞的，探針無法進入淚囊，除非使用暴力。但使用暴力則導致大量膿液涌入結膜囊內，逆行性感染可能性增大，故術中尋找淚囊時禁忌使用探針進行探通。待經鼻切開淚囊，膿液溢出后，探針經淚小管進入淚總管后感覺到淚總管是通暢的，探針能順利進入淚囊；此時用探針頂起淚囊后，切開淚囊和做淚囊瓣更加方便和順利。對于炎癥未能控制的急性淚囊炎，甚至淚囊周圍及眼瞼出現(xiàn)嚴重蜂窩織炎的急性淚囊炎，我們也主張借助內鏡經鼻行淚囊鼻腔吻合術。前面提到的2例未能控制局部炎癥者，術后療效滿意(封三圖1～2)。借助內鏡經鼻行淚囊鼻腔吻合術由于不切開皮膚、皮下組織及眶緣骨膜，而術中對淚囊和鼻黏膜創(chuàng)傷與傳統(tǒng)術式基本相同，故與傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術比較，損傷更小，且無需再行二期手術。同時，手術不經過有炎癥的皮膚和肌肉組織，不會發(fā)生海綿竇炎和腦膜炎。因為有炎癥的淚囊及其周圍組織很難透過骨質而犯及鼻黏膜，處理淚囊內側壁骨質后，即可在直視下切開淚囊，順勢做成淚囊瓣，修整鼻黏膜，將淚囊瓣與鼻黏膜吻合。內鏡下經鼻行淚囊鼻腔吻合術也是做了一個引流，和經皮淚囊切開引流不同的是內鏡下經鼻行淚囊鼻腔吻合術是經鼻引流，接著順勢做了一個淚囊瓣，該瓣與鼻黏膜吻合，完成吻合術。

[1]吳文燦,李宇蓉,顏文濤,等.鼻內窺鏡微創(chuàng)技術在難治性鼻淚管阻塞治療中的應用[J].眼科研究,2007，25(12):.950-952.

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[3]程婷玉,鄭志生,徐潛生,等.鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術12例報告[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(1):45.

[4]Morgan S,Austin M,Whittet H.The treatment of acute dacryocystitis using laser assisted endonasal dacryocystorhinostomy[J].Br J Ophthalmol,2004,88(1):139-141.