國外社區(qū)藥學服務(wù)進展

白向榮 王育琴

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科，北京100053)

學習目的：1.了解社區(qū)藥學服務(wù)的重要性和內(nèi)容；2.熟悉社區(qū)藥師在疾病管理中的作用。

藥學服務(wù)（Pharmaceutical Care）的概念是美國學者Hepler和Strand在20世紀90年代明確提出的[1]。具體而言，藥學服務(wù)是藥師圍繞改善和提高人類生存質(zhì)量這一理想目標，運用藥學專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的、與藥物治療有關(guān)的各項活動和服務(wù)。其宗旨是保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。目前社區(qū)藥學服務(wù)在一些發(fā)達國家開展比較普遍，研究水平也比較高，社區(qū)藥師不僅對社區(qū)進行全面的藥學服務(wù)調(diào)查及評價，還主動上門為家庭病人提供藥學服務(wù)以及為濫用藥物和酒精者提供藥學服務(wù)等。在美國，藥學服務(wù)從提出概念到實施經(jīng)歷了10年的時間，美國每年約10萬人因藥物損害而死亡，這促進了美國藥學服務(wù)工作的開展。目前，美國的臨床藥學服務(wù)已經(jīng)滲透到美國各醫(yī)院的各個科室、養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床等，社會保健機構(gòu)也在積極開展藥學服務(wù)工作。隨著我國醫(yī)療體制改革的全面推行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將成為體現(xiàn)基層醫(yī)院基本功能之一的載體，即以城市或農(nóng)村社區(qū)為基本單位，為群眾提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等衛(wèi)生服務(wù)的綜合服務(wù)。我國醫(yī)療體制改革的過程中，社區(qū)藥學服務(wù)為提高我國居民的健康水平發(fā)揮重要的作用。因此本文就社區(qū)藥學的進展做一綜述。

1 社區(qū)藥房的人員結(jié)構(gòu)與配備

處方調(diào)配仍是社區(qū)藥房的主要工作，社區(qū)藥師依據(jù)醫(yī)生處方調(diào)配藥品，在國外，社區(qū)藥房是患者取藥的主要地方，除此以外，還有醫(yī)院藥房，社區(qū)診所和網(wǎng)上藥房等。2006年全球藥師配備報告顯示全球平均70%的藥師在社區(qū)藥房工作，而在亞洲，如新加坡和臺灣，僅有不到20%的藥師為社區(qū)藥師。2009年世界藥學大會的藥學報告顯示，平均全球58%的藥師在社區(qū)零售藥店工作，12%為醫(yī)院藥師，12%在制藥企業(yè)，4%在研究所和研究院工作，4%從事管理工作[2]。非洲地區(qū)僅有不到5%的藥師在制藥企業(yè)工作，而在亞洲東南地區(qū)，55%的藥師在制藥企業(yè)工作。在英國，國民保健制度的藥學服務(wù)由私人社區(qū)藥房來完成[3]。社區(qū)藥房在初級衛(wèi)生保健和促進社區(qū)公眾健康方面發(fā)揮著重要的作用。社區(qū)藥師在慢性疾病的管理中發(fā)揮著很大的作用。例如在英國東北初級衛(wèi)生保健中心，患者出院后的醫(yī)療信息會傳真到社區(qū)藥房中，由社區(qū)藥師到患者家中進行用藥指導，與全科醫(yī)生合作制定患者治療隨訪計劃[4]。在英國大約有41 768名注冊藥師，71%的藥師在營利性的社區(qū)藥房工作[5]。同時一個社區(qū)藥師可以在多個社區(qū)藥房工作，或者可以是一個社區(qū)藥房的經(jīng)理。這些藥師的工作統(tǒng)一由英國衛(wèi)生保健局管理。在加拿大有約30 000名藥師工作在各個地區(qū)和省，72%的藥師在社區(qū)藥房工作，16%為醫(yī)院藥師[6]。在新加坡大約有1 500名注冊藥師，約有255名社區(qū)藥師。藥師與人口比例為1∶3 090。社區(qū)藥房由一些私立機構(gòu)管理。

2 社區(qū)藥房的工作模式

隨著新的藥品調(diào)配技術(shù)和醫(yī)藥公司的工業(yè)化進展，社區(qū)藥師的處方調(diào)配工作逐漸被這些新技術(shù)和新手段代替，因此社區(qū)藥師的工作已經(jīng)轉(zhuǎn)移到提供藥學服務(wù)上面。

3 社區(qū)藥師的藥學服務(wù)

加拿大社區(qū)藥師為患者提供術(shù)后的藥學服務(wù)和家庭護理，同時也參與初級衛(wèi)生保健團隊、長期照顧護理團隊和一些專業(yè)性的藥學服務(wù)，如老年藥學服務(wù)[7]。

巴西的社區(qū)藥房主要位于商業(yè)性區(qū)域，社區(qū)藥師提供的服務(wù)有測量血壓、血糖、血脂，為使用霧化器的患者提供咨詢，注射劑和復方制劑的使用以及免疫疫苗的接種等工作。巴西藥師協(xié)會鼓勵社區(qū)藥師積極投入醫(yī)療中心的活動去，包括進行健康教育、疾病管理、疫苗接種等[8]。

德國的社區(qū)藥學服務(wù)已經(jīng)從傳統(tǒng)的藥品調(diào)配轉(zhuǎn)移到提供藥學服務(wù)。社區(qū)藥師主要工作內(nèi)容包括健康促進、合理處方、合理用藥，提供藥學信息服務(wù)、藥學服務(wù)、預(yù)防保健護理服務(wù)等[9]。例如社區(qū)藥師同時提供如華法林的臨床藥學服務(wù)等，以建立標準的治療藥學服務(wù)流程來提供藥學服務(wù)[3]。

芬蘭在2005年大約有799家社區(qū)藥房，為患者提供藥學服務(wù)是1983年的法律規(guī)定的，同時藥師也為藥房提供建議。從90年代以后，芬蘭藥師積極參與公眾健康的服務(wù)工作，由起初的哮喘和糖尿病的治療領(lǐng)域發(fā)展到預(yù)防和治療心臟疾病的領(lǐng)域[10]。

在澳大利亞大約有5 000家社區(qū)藥房，社區(qū)藥師與全科醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員緊密合作，參與患者的藥物治療和疾病管理。社區(qū)藥師為社區(qū)附近或是住所附近的老年患者提供專業(yè)化的藥學服務(wù)。對患者提供的哮喘和糖尿病藥學服務(wù)都包括在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)[11]。

在葡萄牙，有3 150家社區(qū)藥房，52%的藥師為社區(qū)藥師。這些社區(qū)藥師主要在倡導健康的生活方式和預(yù)防疾病方面發(fā)揮著積極作用。同時社區(qū)藥師也成為促進合理用藥、藥物警戒、健康教育、疾病監(jiān)測和為醫(yī)護人員提供藥學信息等方面的重要成員。社區(qū)藥師也參與一些疾病的管理項目，如高血壓、糖尿病和哮喘等[12]。

4 社區(qū)藥師在疾病管理中的作用

在國外，社區(qū)藥師主要是在疾病的管理中發(fā)揮作用。下面就一些常見疾病中社區(qū)藥師參與的工作進行敘述。

4.1 哮喘的管理

社區(qū)藥師參與制定哮喘的治療過程中可以明顯改善患者的生活質(zhì)量和臨床療效。這些改善的方面主要包括：哮喘癥狀改善、哮喘控制改進、呼氣峰流速值、減少誤工和誤學、減少β受體激動劑的使用、減少急診入院、降低費用。同時社區(qū)藥師也可以培訓患者正確使用吸入器[13-16]。

4.2 關(guān)節(jié)炎疾病的管理

目前醫(yī)生已經(jīng)意識到社區(qū)藥師在關(guān)節(jié)炎患者的治療中也可發(fā)揮重要的作用。醫(yī)生為患者開具處方藥后，由社區(qū)藥師為患者提供用藥指導。這些指導包括教育患者關(guān)于關(guān)節(jié)炎的疾病過程可能出現(xiàn)的問題、藥物的藥理作用、藥物之間可能的相互作用、藥物不良反應(yīng)等。社區(qū)藥師也會及時與醫(yī)生就藥物劑量和藥物劑型的選擇進行溝通[17]。

4.3 臨終關(guān)懷和疼痛管理

社區(qū)藥師可以不需要預(yù)約直接為患者提供咨詢服務(wù)，也可以及時為疼痛患者提供建議。社區(qū)藥師也提供關(guān)于非處方鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的用藥服務(wù)和用藥咨詢[18]。

4.4 心血管疾病管理

社區(qū)藥師在幫助心血管病患者或是具有發(fā)生心血管危險因素的人群方面發(fā)揮著重要的作用。研究報道社區(qū)藥師參與的干預(yù)措施可以降低冠心病患者的風險因素，同時在改善高血脂、高血壓、戒煙等方面的治療也發(fā)揮著作用[19]。循證醫(yī)學的證據(jù)表明，藥師參與高血壓患者的血壓控制，可以使高血壓患者的血壓明顯下降[20]，加拿大14家社區(qū)藥師和社區(qū)護士在培訓后參與高血壓患者的血壓干預(yù)，干預(yù)措施包括主動性測血壓并記錄、心血管風險因素的教育和咨詢、高血壓的教育等；觀察的指標是6個月后患者血壓下降情況。結(jié)果顯示干預(yù)組明顯降低患者的血壓[21]。

4.5 糖尿病的管理

社區(qū)藥師參與糖尿病的管理是目前主要的藥學服務(wù)模式，患者向社區(qū)藥師咨詢的次數(shù)大約是看醫(yī)生次數(shù)的5倍之多，足可以看出社區(qū)藥師在糖尿病管理中的作用[22]。

社區(qū)藥師也為醫(yī)生提供系統(tǒng)的糖尿病藥物治療的培訓，并且對糖尿病的治療作出治療推薦。在提高患者用藥依從性方面，社區(qū)藥師能夠針對患者的問題作出建議。現(xiàn)在社區(qū)藥師的工作集中在教育糖尿病患者的飲食調(diào)節(jié)、適當運動和糖尿病的自我調(diào)節(jié)能力的活動中[23]。

4.6 骨質(zhì)疏松癥的管理

社區(qū)藥師提供對患者骨密度的測定，對患者進行健康教育、識別骨質(zhì)疏松的風險因素等服務(wù)。目前已有文獻報道社區(qū)藥師在骨質(zhì)疏松的篩查方面也起著重要作用[24]。如在社區(qū)藥房進行常規(guī)骨密度監(jiān)測，促進患者在社區(qū)藥師的指導下進行藥物治療的調(diào)整。

5 如何評價社區(qū)藥學服務(wù)的質(zhì)量

評價社區(qū)藥學服務(wù)質(zhì)量的指標較多，國外的研究顯示最重要的指標有以下四個：提供藥學服務(wù)的時間；社區(qū)藥房提供非處方藥品種或是處方藥的品種、價格、藥師的態(tài)度。除此以外還有社區(qū)藥房的設(shè)施、地理位置以及是否有其他一些特色藥學服務(wù)和是否建立患者的藥品使用記錄。其中處方調(diào)配時間具有負面影響，處方調(diào)配的時間越長，患者對社區(qū)藥房的評價就越低[25]。

6 總結(jié)

總之，國外社區(qū)藥師在諸多方面發(fā)揮著重要作用。他們不僅在血脂、糖尿病和高血壓的治療中發(fā)揮著卓有成效的作用，而且在減肥、骨質(zhì)疏松的預(yù)防和疫苗接種方面也發(fā)揮著社區(qū)藥師的專業(yè)作用。讓患者滿意是社區(qū)藥房服務(wù)質(zhì)量所追求的目標，因此社區(qū)藥師藥學服務(wù)模式的不斷創(chuàng)新必將提高患者對社區(qū)藥房、社區(qū)藥師的滿意度，促進社區(qū)藥學的迅速發(fā)展。

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